婦科腹腔鏡腹壁下動脈損傷發生因素分析及處理流程

馬 利，田萬里

（四川大學華西第二醫院手術室，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

腹腔鏡手術、微創手術是現在手術的主要趨勢。在我院，腹腔鏡手術占手術總量的90%。腹腔鏡手術具有出血少，預后快等優點，但在進行婦科腹腔鏡診治可能會出現各種并發癥，其中最嚴重的是血管損傷，嚴重者可危及患者生命。據文獻報道，國外婦科腹腔鏡腹壁下動脈損傷的發生率為0.08～2.0%[1]，國內腹腔鏡下血管損傷的發生率為0.02%[2]。本文研究婦科腹腔鏡手術腹壁下動脈損傷的發生因素及處理流程，現報告如下。

1 發生腹壁下動脈損傷的原因

1.1 醫生因素

1.1.1 熟悉了解腹壁血管解剖

由于腹腔鏡手術的操作者為手術醫生，手術醫生是否熟悉腹壁下動脈的位置，了解損傷腹壁下動脈的風險，將直接影響到病人是否會發生腹壁下動脈損傷。行輔助粗卡穿刺時采用透光法可有效減少腹壁下動脈損傷的風險；穿刺點不應切太深，只切開皮膚全程即可；輔助粗卡定點完成以后切忌來回移動或擺動[3,4]，以免改變穿刺的位置，增加發生血管損傷的幾率。熟悉局部解剖，規范技術操作是避免血管損傷的關鍵[5]。

1.1.2 手術醫生規范化培訓

腹腔鏡手術發生腹壁下動脈損傷與手術醫生的經驗不足、是否經過正規培訓、手術器械性能的掌握程度等因素有關。輔助粗卡穿過腹壁時易發生腹壁下動脈損傷。大量文獻提示腹腔鏡手術并發癥與手術醫生的經驗明顯相關，存在著雙峰曲線關系[6]。腹腔鏡手術的初學者易發生血管損傷，不正確的進針技術，套管針穿刺過斜、過深，穿刺技術差是主要原因；隨著手術經驗的豐富，穿刺并發癥明顯減少，血管損傷亦明顯減少；由于腹腔鏡手術范圍的不斷擴大，手術難度變大，影響視野暴露，加之腹腔鏡二維成像的特點，再次增加了血管損傷的可能。

1.2 護士因素

1.2.1 器械因素

腹腔鏡手術不同于開腹手術，腹腔鏡手術對于器械、設備的要求特別高，尤其是高、精、尖的手術更需要各種能量設備。因此手術室護士要了解手術醫生的特殊習慣，選擇手術醫生習慣使用的儀器設備，避免手術醫生因為使用陌生儀器設備而增加腹壁下動脈損傷的風險。

1.2.2 人的因素

腹腔鏡手術除了對于器械的要求高以外，對于配合手術的護士也具有一定的要求。要求器械護士能夠掌握儀器設備簡單故障的判斷和處理，掌握儀器正確的使用方法。在手術過程中，專業的器械護士能夠及時、準確的提醒手術醫生特殊注意事項；反之，經驗不住的器械護士跟臺手術腹壁下動脈損傷的風險則會增大。

2 發生腹壁下動脈損傷的應急流程

腹壁下動脈損傷出血多、出血量大，嚴重時可危及患者生命，對于手術室應急反應要求很高。應首先在手術間選擇一名搶救總指揮，負責總的指揮、調度，避免麻醉醫生、手術醫生、手術室護士不能及時協調溝通。一般情況下選擇麻醉醫生作為搶救總指揮，因為手術過程中是麻醉醫生負責檢測患者的生命體征，可直接根據病人的生命體征指揮手術醫生和手術室護士搶救病人。

2.1 巡回護士工作

①手術過程中發生腹壁下動脈損傷后立即向其它手術間的巡回護士求助，避免單打獨斗。②迅速清點腔鏡手術用物并準備開腹手術物品，與洗手護士共同清點并準確記錄。③迅速建立兩條或兩條以上靜脈通道，其中一條最好為16G通道，以便達到快速輸入液體或輸血的需求。④立即請血管外科醫生臺上會診，并準備好外科醫生在術中可能用到的器械。⑤術中需要輸入血液制品等要嚴格做好雙人查對，嚴格按照血液制品的要求進行輸入，并做好觀察記錄。⑥及時添加術中所學紗布、特殊器械、止血物品等，避免手術醫生過久等待。⑦術中情況緊急，所需用物較多，一定要做好術中記錄，術后認真清點手術物品，避免異物遺留。

2.2 器械護士工作

①發現術中發生腹壁下動脈損傷后，立即傳遞止血鉗，積極主動配合手術醫生止血，避免失血過多。②立即同巡回護士清點腔鏡手術用物，并做好開腹用物的清點，和巡回護士核對后由巡回護士準確記錄。③術中發生腹壁下動脈損傷，手術臺氣氛緊張對，對洗手護士的抗壓和配合要求更高，需洗手護士準確傳遞手術用物，以縮短搶救時間，減少出血量，配合手術醫生快速搶救病人。④手術過程中節奏快，用物多，手術結束后要和巡回護士清點術中用物的種類和完整性。

3 討 論

血管損傷是腹腔鏡手術的主要并發癥之一，占腹腔鏡手術的30～50%[7]。腹壁下動脈損傷是血管損傷中較為嚴重的血管損傷，嚴重時可危及患者生命安全。大部分血管損傷與氣腹針穿刺和粗卡穿刺有關，加強腹腔鏡操作技術培訓，提高穿刺技術，熟悉局部解剖，嚴格執行操作規范，器械護士的得力配合是避免腹壁下動脈損傷的關鍵。發生腹壁下動脈損傷后，手術室護理團隊要密切配合麻醉醫生和手術醫生迅速救治患者。建立多條靜脈通道，立即準備開腹器械，積極主動配合手術，安全掌握各種血液制品的輸入方法及注意事項，認真做好術前術后清點，對搶救成功起著至關重要的作用。