歸腎湯加減治療卵巢儲備功能下降的驗案分析

薛瑞霞

（新絳縣中醫院，山西 運城 043100）

卵巢儲備功能（Ovarian Reservation，OR）是指女性卵巢內殘存卵泡的數量和質量，它反應著女性的生育潛能和生殖內分泌功能。卵巢儲備功能下（decreased ovarian reserve，DOR）就是指卵巢中存在的可募集的卵泡數出現減少、卵母細胞的質量出現下降，從而影響生育及生殖功能。其主要表現在早期無明顯不適，僅以經量減少、月經稀發為癥狀，日久可見閉經、不孕，或伴有烘熱汗出、心煩易怒、失眠多夢、陰道干澀等。若失治誤治將會進一步發展變成卵巢早（premature ovarian failure，POF），卵巢早衰使女性生活質量明顯下降，還會增加中風、心血管死亡、骨質疏松等風險[1]。嚴重影響女性身心健康和家庭幸福。

近年來，DOR發病率逐漸上升，伴有低齡化趨勢。DOR的病因病機目前不明確，可能與遺傳、精神、手術、放療、化療、感染、環境等因素有關[2]。現代醫學對本病的治療主要是采用雌孕激素替代療法，而且長期應用會增加子宮內膜癌、乳腺癌、心腦血管疾病以及血栓性靜脈炎的風險，所以在應用過程中受到一定限制。根據中醫“未病先防，既病防變”的理論，有DOR趨勢的患者，若提前針對性用藥治療預防，可以避免或延緩其發生；對于卵巢儲備功能下降的患者，則是從多方面入手進行整體調整，恢復或逆轉卵巢功能。

驗案簡析：南某，女，30歲，已婚，2018-06-17初診，主訴月經2月未潮，患者既往月經規律，周期28～30天，經期5-6天，量可，色暗紅，無腹痛，無腰酸等不適。末次月經：2018年04月（具體日期不詳），3年前無明顯誘因逐漸出現月經失調，2～4月一行，2～3天即凈，量少，未重視，不曾治療。2年前有生育需求，至今未避孕未孕。現癥見：月經2月未潮，偶有腰酸困，怕冷，無乳房脹痛，白帶量少，色白，無異味，納眠尚可，二便尚調。舌淡苔薄白，脈沉細。12年前曾自然分娩一女嬰，生產過程順利，出血不多，否認流產史，否認宮腔操作史，否認手術及外傷史。輔助檢查：彩超提示：子宮大小6.5×4.4×3.2 cm，內膜厚0.4 cm，右側卵巢大小2.8×1.9 cm，左側卵巢大小2.7×1.8 cm。性激素：FSH（促卵泡激素）：16.47 mIU/ml，LH（促黃體生成素）：17.08 mIU/ml，PRL（垂體泌乳素）：13.5 ng/ml，E2（雌二醇）：32.95 pg/ml，P（孕酮）：0.37 ng/ml，T（睪酮）：0.65 nmol/l。中醫診斷：月經后期（腎虛型）；西醫診斷：卵巢儲備功能低下，繼發性不孕癥。中醫治療原則：補腎填精，養血調經為法。方劑：歸腎湯加減，處方：菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山藥15 g，當歸9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，牛膝15 g，香附9 g，丹參12 g，甘草6 g，5劑。二診（2018-06-24）：患者月經仍未潮，訴服上藥后自訴腰困稍好轉，余無不適，舌淡苔薄白，脈沉細弱，繼服上方10劑。三診（2018-07-06）：月經仍未潮，末次月經2018年04月，無腰困，無不適。納眠可，二便調。舌淡苔薄白，脈沉滑。上方加桃仁9 g，紅花9 g，澤蘭30 g，益母草30 g，雞血藤15 g以活血下行，7劑。四診（2018-07-27）：末次月經2018年07月16日，量可，色暗紅，夾少許血塊，伴腰困，無腹痛，無乳房脹痛等不適，繼續予以歸腎湯加減調理三個月經周期。期間患者月經周期30～35天，量色質未見明顯異常。2018-11-3（月經周期第3天）復查性激素回報：FSH:6.02 mIU/ml，LH:7.45 mIU/ml，PRL：11.9 ng/ml，E2:45.35 pg/ml，P:0.47 ng/ml，T:0.71nmol/l。遂患者因個人原因未再就診。2019年03月20日患者再次來診，自訴自上次調理后月經規律，周期30～35天，經期4～5天，量可，色暗紅，白帶正常，無異味。偶伴腰部酸困不適，至今仍未受孕，期間曾就診于外院查男性精液常規檢查未見明顯異常。刻診所見：患者月經尚規律，末次月經2019年03月03日，神情急躁，舌淡苔薄白，脈沉弦。治療原則：補腎填精，舒肝養血，方劑：歸腎湯加減，處方：菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山藥15 g，當歸9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，仙靈脾15 g，充裕子15 g，覆盆子6 g，柴胡9 g，香附9 g，陳皮6 g，丹參12 g，甘草6 g，10劑，口服。2019年04月09日復診：末次月經2019年03月30日，無不適，繼續予以上方口服。2019年04月28日復診：自測尿hcg弱陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（hcg）:236.46 mIU/ml，考慮早早孕。2019年05月14日查彩超示宮內早孕。交代相關安胎注意事項。

按語：該患者年屆四七，本該筋骨堅，發長極，身體盛壯，正是腎氣充足之時，人體生殖功能旺盛之時。而本例患者月經稀發，量少，四診合參，以及根據化驗結果回報，患者系卵巢儲備功能下降合并繼發不孕癥。根據腎藏精，主生長、發育與生殖的功能，說明人體的生長、發育和生殖與腎精天癸有密切關系。而中醫之廣泛的精表示構成人體和維持生命活動的基本物質，腎精則指促進和維持人體生長發育的基本物質。腎精的盛衰決定著人體生長、發育和生殖。腎精虧損，必然導致人體生長受限和生殖功能下降或喪失。歸腎湯出自《景岳全書》，方中菟絲子、杜仲補益腎氣，枸杞子、山茱萸、熟地滋腎養肝，山藥、茯苓健脾益氣，以后天養先天。

祖國醫學中沒有DOR的病名，但與本病類似的描述多見于“月經后期”、“月經過少”、“閉經”、“不孕癥”、“血枯”、”血隔”等病中。中醫認為本病的病機主要為腎虛。《素問·上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極……六七三陽衰于上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《傅青主女科》曰“經水出諸腎”，“經水非血，乃天一之水，出自腎中”。《醫學正傳》“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經水日以干涸”。中醫對卵巢儲備功能下降的病因病機的認識有獨特的見解，經過本例典型患者的臨床觀察，驗證了腎虛是女性月經失調、不孕、閉經的主要病機。腎主宰著女性生殖機能的發于旺盛與衰退[3]。