心源性猝死的風險評估和預見性護理在住院患者中的應用

胡曉玲

（濟南市第三人民醫院心內科，山東 濟南 250132）

猝死（Sudden death，SD）是人類的最嚴重的疾病之一，是指平素身體健康個體者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡。心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是指由于心臟原因引起的猝死。

1 流行病學

SCD最常 的形式是心臟驟停，原因有多種，如：冠心病，心肌梗死，心臟瓣膜病，心肌炎，非粥樣硬化性冠狀動脈異常，浸潤性病變，心臟擴大或泵衰竭，嚴重室性心律失常，心電不穩定， 冠狀動脈痙攣，自主神經系統不穩定，電解質失調，過度勞累，情緒壓抑等。Q-T間期延長伴有復雜性室性早搏或合并有低血鉀者都是心源性猝死的高危患者。但大多數情況下直接的原因是室性心律失常：室顫65%～80%或室速7%～10%，其次是心臟停搏或無脈性電活動20%～30%[1]。

采用及時有效預防措施是減少心源性猝死發生最有效手段。臨床預測的客觀指標有很多，但作為臨床一線護士，每天繁重的工作量，加之知識水平有限，無法短時間內（當班）對新病人深入細致評估，現從這些復雜的風險因素中找出簡單直觀的量化指標，便于護士對新入院患者SCD的風險評估，并采取預見性護理，降低SCD的發生率和死亡率。

2 猝死風險評估量化指標

2.1 年齡、既往病史

研究數據表明心肌梗死史、冠心病、肥厚型心肌病、心功能紐約分級Ⅲ或Ⅳ、高血壓、左心室肥大、室內傳導阻滯、血膽固醇量升高、糖耐量異常、肺活量降低、肥胖和心率被認為對SCD的識別有作用[2]。青少年SCD以肥厚性心肌病為最常見，其次是冠狀動脈的解剖異常及心肌炎，而老年人則以冠心病最為常見。

2.2 主訴

SCD前驅期，患者可出現胸痛、氣促、乏力、持續性心絞痛、心律失常和心衰等癥狀。在SCD發生時，患者可表現意識不清，面色紫紺，大動脈搏動消失，無呼吸等癥狀。

2.3 生命體征

SCD前驅期有心律失常和心衰癥狀，患者有神志，血壓，脈搏，體溫，呼吸的明顯改變和外周循環衰竭表現。

2.4 誘因

引發心源性猝死的危險因素有過量飲酒、暴飲暴食、情緒不穩定、劇烈運動、高溫缺氧等。

2.5 心臟彩超

LVEF≦30%，LVEF是目前檢測左室收縮功能障礙的基本指標， LVEF下降極易造成心力衰竭患者死亡，發生心源性猝死。LVEF越低，越易發生心源性猝死，發病致死亡時間越短，尤其是心肌病、冠心病、瓣膜病等患者。

2.6 心電圖和動態心電圖

QRS波群時限＞0.12s是高危患者的篩選指標[3-4]。

2.7 心肌酶、心梗三項、電解質

心梗三項（肌鈣蛋白）和心肌酶是診斷急性心梗的敏感指標，而急性心肌梗死占據SCD病因的75%；低血鉀時心肌細胞興奮性增強，心肌纖維成為自律細胞，容易產生室性早搏、多源性室早、室性心動過速、室撲、室顫等惡性心律失常，引發猝死[5]。

2.8 心功能分級、BNP和NT-ProBNP

BNP和NT-ProBNP是心衰診斷和預后的標志物，心肌缺血、心功能分級等因素與患者發生SCD 存在一定的關系。

2.9 冠脈造影，冠脈CT

冠脈造影和CT能顯示冠脈結構和功能的改變，當結果顯示多支病變和主干狹窄時，有助于 SCD 的危險分層及預測[6]。

3 預見性護理

3.1 進行風險評估

新入病人及時了解其年齡，既往病史，主訴，心電圖，心臟彩超，電解質，心肌酶，心功能，冠脈狹窄情況等各項量化指標，對這些量化指標進行綜合評估，篩選出高危病人，列入床旁交接班重點內容，各班工作人員做到心中有數。而且隨著檢查的完善和病情變化應實施動態評估。

3.2 制定針對性的護理措施

3.2.1 對有室性心動過速，頻發室早三聯律，嚴重傳導阻滯，長Q-T，缺血性ST-T改變，心室撲動、心室顫動、心搏驟停、SCD病史者，要嚴格心電監護，床旁備好除顫儀，搶救車，密切觀察心電波形的動態變化，發現異常立即匯報醫生并啟動應急系統。

3.2.2 對心功能不全，左室肥大，LVEF≦30%積極保護心功能，減少心臟負擔：控制輸液滴數；根據患者心功能分級制定活動計劃；少量多餐勿過飽；減少不良刺激，避免情緒激動；加強休息，促進睡眠，預防用力排便。

3.2.3 定時檢測電解質指標狀況，根據檢驗結果及時補充，保證電解質平衡。對于心功能不全，消化功能減退，食欲不良或經常使用排鉀利尿劑的患者保證電解質平衡尤為重要。血鉀低的患者需注意飲食，建議采用牛奶、水果、紫菜等配合流體易消化食物。若發現病情惡化，可用微量泵靜脈滴注氯化鉀，采用合適的補鉀速度，監護心律狀況，密切觀察心率、心律變化，同時檢測尿量和血鉀濃度。

3.3 密切觀察生命體征變化

普通患者需嚴密監測呼吸、心率、心律、神志等的變化，嚴格執行記錄頻率；心律失常患者要24小時心電監護，突發異常時及時處理或匯報醫生采取進一步措施。

3.4 避免誘因

情緒激動、飽餐暴飲、劇烈活動、過度勞累、失眠少睡、便秘等都是SCD的誘發因素。加強相關知識宣教，指導患者養成良好飲食習慣，避免劇烈運動，多飲水保持大便通暢，同時做好心理輔導，使患者保持良好心態，減少恐懼心理，積極配合治療，能有效避免SCD發生。

3.5 遵醫囑用藥，觀察療效及不良反應

遵醫囑應用抗心律失常藥，擴管藥，營養心肌，強心藥，補充電解質等藥物，減輕心肌缺血、預防心肌梗死或縮小梗死范圍，減少心臟做功保護心功能，糾正電解質失衡等，觀察藥效及不良反應，及時處理。

3.6 心理護理

根據患者心理反應，給予適當心里支持，解除其緊張焦慮的情緒 。

3.7 及時識別先兆癥狀

主要表現為胸痛、胸悶、活動后胸部不適、心悸、憋氣、呼吸困難、極度乏力、出冷汗等，這些癥狀已在臨床上作為預防SCD的發生存在密切關聯，發現以上癥狀需及時采取措施。

3.8 經常組織醫護人員急救演練

在臨床一線，護理人員是病情的觀察者，病情變化的發現者，心源性猝死的搶救關鍵是及早發現和及時處理。定期對護士進行心肺復蘇、電除顫等搶救技能的培訓和考評，做到人人過關，以確保能在第一時間對患者進行有效的搶救，提高醫護急救時團隊協作能力，提高搶救成功率。

3.9 健康教育，取得家屬和病人的積極配合

對猝死風險高危患者及家屬做好疾病相關知識告知，強化積極控制各種危險因素的重要性，取得患者及家屬的重視和配合；指導其正確飲食、休息與活動、保持大便通暢、促進睡眠的方法；保持血壓、血脂、血糖等指標在理想的水平；遵照醫囑服藥，按時復診，保持良好的生活習慣和積極平和的心態；及時治療各型心律失常，冠心病及其他各種心臟病。

4 結 論

護理人員做好住院病人心源性猝死風險評估，篩出高危患者，采取預見性護理措施，對于降低 SCD的發生率有著顯著效果，對改善患者預后有明顯的促進作用，而且促進護理工作更加積極主動。