血液透析患者透析過程中脫針原因分析和預防措施

韓青云，馬 遜

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

目前血液透析是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方法之一，它利用內瘺針進行血管通道穿刺，建立體外血液循環，我國90%以上患者血管通路選擇自體動靜脈內瘺進行透析[1]。由于血液透析必須建立體外循環，其血流量可達250--300mL每分鐘，一旦脫針事件發生，造成血液透析患者大量血液流失，致使患者發生低血容量性休克甚至死亡，因此采取有效預防的方法，消除內瘺針滑脫的不良因素，可以保證透析患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2012年1月到2018年6月期間，在我院血液凈化中心進行維持性血液透析的患者264例，其中男性患者153(57%)例，女性患者111（43%) 例，平均年齡52±10歲。95%患者使用動靜脈內瘺進行血液透析，其中下肢穿刺為靜脈回路11人，上肢及同側肢體穿刺靜脈為回路者253人。內瘺針選用16G或鈍針，固定膠帶選用透氣寬膠帶，穿刺點使用膠帶貼或者紗布覆蓋固定。內瘺針固定方法即橋式固定法。透析頻率為每周2-3次，每次透析時間為3.5-4h。

1.2 方法

1.2.1 穿刺要點：評估內瘺是否有震顫，用止血帶扎起來觀察內瘺走向，嚴格執行無菌操作，采用繩梯法或者鈍針穿刺[2]，避免定點穿刺。動脈穿刺點應距離瘺口處5cm以上，動脈穿刺點與靜脈穿刺點的距離大于8-10cm，方便固定。

1.2.2 固定方法：本中心穿刺成功后，第一條膠帶固定內瘺針雙翼，膠帶貼固定針眼處，動脈針同法固定，兩根膠布同時固定動靜脈針。連接管路后，血路管道用膠布交叉固定，預留部分長度方便患者活動。

2 結 果

264例血液透析患者進行維持性血液透析期間，9例患者內瘺針滑出，其中3例針滑出2/3，2例致皮下血腫，另有4例患者內瘺針完全滑出，其中2例下肢靜脈回路針完全滑脫，2例同肢體靜脈針滑脫，及時發現并處理，未發生嚴重失血事件。

3 討 論

3.1 9例患者脫針的原因分析

3.1.1 患者原因：

3.1.1 1 低血壓[3]大部分患者不能控制好攝水量導致透析過程脫水較多，循環血量減少發生低血壓，意識不清動作過大，透析管路被牽拉，內瘺針脫出。

3.1.1 2 患者皮膚瘙癢[4]長期透析患者鈣磷比例失調以及PTH較高者，容易皮膚瘙癢，透析過程患者危機意識較差，抓穿刺處皮膚時動作較大導致針滑脫或者皮下血腫。

3.1.1 3 患者知識缺乏 患者缺乏對疾病以及血液透析的正確認識，年齡較大患者對護理人員宣教不能完全掌握，透析時發生不適情況不能及時呼叫。

3.1.2護理相關原因：

3.1.2.1 穿刺點固定不當 對于下肢穿刺處未暴露穿刺部位和繃帶加強固定，患者在變換體位時，透析管路被牽引，造成脫針。

3.1.2.2 護士責任心及風險預知能力缺乏 護士責任心不強，未加強巡視機器運轉情況和內瘺穿刺處。護士缺乏風險預知能力，早期發現針滑脫的傾向，提高防范意識，及時加強固定。未充分了解患者病情并做好個案護理。

3.1.2.3 治療環境 保持環境溫度適宜，避免患者出汗造成膠帶松脫。治療環境安靜，避免噪音較大不能及時發現患者呼救或機器報警。

3.2 護理措施

3.2.1 發生內瘺針滑脫時的處理方法：立即停止血泵并夾閉穿刺針，按壓內瘺針滑脫部位，利用未脫針的通路回血，遵醫囑重建透析通路繼續透析或結束透析進一步治療。安慰患者和家屬，使其消除緊張感并告知相關注意事項，分析查找針滑脫的原因。

3.2.2 組織學習穿刺針滑脫的預防及應急預案：一旦發現血液透析患者內瘺針滑脫，快速準確處理，將對患者的傷害降低到最低程度。

3.2.3 改進固定方法：用橋式固定法并用紅藍繃帶固定內瘺針。對于特殊患者固定，患者穿刺部位位于腳踝處，膠帶和繃帶同時固定并制動，暴露穿刺部位，方便護理人員觀察巡視。對于頻繁更換體位的患者將血液管路固定在肢體上，使血液管路可以隨肢體活動，避免運動過程中牽拉血液管路及內瘺針。對于煩躁及老年患者，可以恰當的使用約束帶固定。

3.2.4 提高護士的職業素養，加強護士責任心[5]。責任護士半小時巡視，觀察機器運轉和內瘺穿刺處，提高防范意識，早期發現有針滑脫的傾向，及時固定，加強患者健康教育；了解患者病情，做好個案護理，患者病情較重，可以給予家屬陪護，應告知相關陪護和護理的重要性，同時加強其透析期間的巡護。

3.2.5 加強對患者和其家屬的健康教育[6]：責任護士負責對其進行關于血液透析相關知識的健康宣教，告知血液透析過程風險及其預防措施。如何控制攝水量，避免透析過程中低血壓脫針。血液透析過程中盡量減少體位變化，如果需要更換體位可以請護士協助。透析過程中蓋床單及揭開床單時，幅度要慢輕，避免拖拉透析管路，造成內瘺針滑脫。

3.2.6 加強與患者溝通：責任護士應了解患者病情，做好護理預案，加強血液透析過程中巡視，密切觀察。及時與患者的交流溝通，一旦發現患者心理問題，及時給予幫助并和家屬溝通，防止拔針等意外情況發生，保證透析患者治療安全性。

總之，血液透析患者治療時間長、穿刺頻率高。要避免脫針現象的發生，需要護理人員認真的操作，細心的觀察，提高穿刺技術，善于溝通，對患者心理及其病情變化及時發現并處理，醫護共同努力，減少患者透析治療過程中針滑脫現象，保證患者順利完成血液透析。