婦科腹腔鏡手術圍術期下肢深靜脈血栓 預防管理結合加速康復外科理念的效果分析

童 玲

（安徽省蕪湖市第二人民醫院，安徽 蕪湖 241000）

現代醫療技術的不斷進步，使腹腔鏡在婦科手術中應用越來越廣泛。患者進行腔鏡手術后，也會出現并發癥，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的并發癥之一[1]。DVT 指血液在下肢深靜脈內不正常的凝結，阻塞管腔而導致靜脈回流障礙性疾病，易發展為肺栓塞疾病，嚴重影響患者健康。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是DVT的危險因素，婦科腹腔鏡手術時，體位壓迫，靜脈穿刺，手術操作創傷，應激反應，麻醉狀態，術后氣腹疼痛致患者長時間臥床等都是導致DVT發生的危險因素。因此，針對婦科腹腔鏡手術患者圍術期血栓預防管理尤為重要，本研究對婦科腹腔鏡手術圍術期DVT預防管理中結合ERAS理念護理效果分析匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019年1月至4月擬行腹腔鏡手術的患者118例為研究對象，按照住院號順序設單雙號，分為對照組與觀察組。納入標準：術前無DVT，意識清楚，認知正常，可配合操作者。排除標準：不符合ERAS入組評估標準，合并血液相關疾病，凝血功能障礙，精神疾病等無法配合護理措施實施者。對照組年齡：30～76歲，平均49.6歲，手術類型：子宮手術23例，卵巢輸卵管手術16例，惡性腫瘤手術20例。觀察組年齡33～77歲，平均51.2歲，手術類型：子宮手術20例，卵巢輸卵管手術17例，惡性腫瘤手術22例。兩組患者年齡、手術類型比較差異中無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者給予腔鏡手術常規護理措施，包括心理干預、飲食用藥指導、健康教育等。觀察組患者在此基礎上，采用結合ERAS理念的DVT預防管理措施，具體內容如下。

1.2.1 術前

1.2.1.1 健康宣教及心理干預

患者預約入院，戒煙忌酒，控制血糖血脂，停用激素類藥物，避開月經期，入院后通過微信公眾號、視頻、圖文、紙質資料、口頭講解等多種形式向患者講解腹腔鏡手術圍術期的處理流程，患者及家屬需配合完成的步驟，DVT的危險因素及預防措施，ERAS優勢及具體措施等，使患者及家屬了解ERAS同時重視DVT預防，提高參與度及配合度，減輕患者生理心理的應激反應。

1.2.1.2 病情觀察及優化措施

建立Autar深靜脈血栓風險因素評估表，動態評估血栓風險，以ERAS理念為基礎，囑患者術前6 h禁食，術前2 h推薦攝入適量碳水化合物飲品（≤300 ml），避免脫水，減輕圍術期胰島素抵抗。多做深呼吸及咳嗽鍛煉，保證睡眠，充沛體力。

1.2.2 術中

1.2.2.1 主動保溫及體位擺放

術前預保暖，術中持續監測體溫，保證患者離開手術室體溫＞36℃[2]。擺放合適體位，避免下肢靜脈長時間受壓或足低位而致回流緩慢導致DVT。

1.2.2.2 輸液

避免反復穿刺，避免下肢靜脈穿刺，特別是左下肢，因為左側髂靜脈受到主動脈分叉左側髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種壓迫會影響左側下肢靜脈回流，同時對左側髂靜脈也是一種損傷，是左下肢DTV發病率高的主要原因[3]。

1.2.3 術后

1.2.3.1 臥位及活動

根據麻醉方式及術中情況選擇臥位，需平臥位者，可適當抬高下肢20～30°，術后1～2 h進行下肢運動，促進下肢血液循環。術后病情允許可使用空氣壓力治療儀行下肢氣壓治療Bid，每次20～30分鐘，預防DVT。同時鼓勵患者術后24 h內離床活動，促進康復。

1.2.3.2 飲食指導

對于常規腹腔鏡手術，指導患者術后4～6 h恢復進食，從少量流食逐漸過渡至正常飲食，對惡性腫瘤患者，包括接受腸道切除吻合術的患者，建議術后24 h開始飲食過渡。術后宜清淡、低脂、高蛋白及多維生素飲食。

1.2.3.3 病情觀察及藥物預防

術后心電監護監測生命體征，觀察患者腹部穿刺孔，引流孔及陰道出血情況。無明顯出血者，可不用止血藥物，減少工作量的同時，也減少患者住院時間及費用[4]。密切觀察雙下肢周徑，皮溫，有無壓痛等，重視患者主訴，動態監測患者凝血功能，根據檢查結果指導超聲監測，排除有無血栓形成。如發生DTV，應囑患者下肢抬高并制動，禁按摩或氣壓治療，防止栓子脫落引發危險。對高風險患者遵醫囑使用抗凝藥物，術后24 h低分子肝素鈣4000 IU皮下注射qd至患者出院，使用抗凝藥時須加強凝血功能等方面監測。

1.2.3.4 疼痛管理

圍術期的疼痛管理是ERAS理念的重要內容，也是預防DVT發生的必要措施。具有靶向鎮痛作用的氟比洛芬是以脂質微球為載體的非選擇性非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAID），在保證鎮痛效果的同時，胃腸道反應較少。對于腹腔鏡手術，建議使用以NSAID為基礎的多藥聯合鎮痛方案[5]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后DVT的發生率，診斷標準：①下肢皮膚顏色改變，出現腫脹，疼痛明顯；②彩超檢查提示：下肢靜脈腔內有強回聲出現或下肢靜脈血栓形成。觀察比較兩組患者圍術期指標，包括術后第一次離床時間，術后排氣排便時間，穿刺切口愈合時間，有無并發癥及住院天數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件匯總數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察兩組患者術后DVT的發生率

對照組下肢腫脹并主訴疼痛3例，彩超均提示下肢靜脈腔內有強回聲出現；其中皮膚顏色改變2例，觀察組未發生靜脈血栓，發生率為0。兩組患者均未發生肺栓塞，兩組患者病例比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后第一次下床時間，術后排氣排便時間，穿刺切口愈合時間，有無并發癥及住院天數情況。均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

3 討 論

DVT發生的三大主因是①靜脈血流緩慢②血管壁的損傷③血液的高凝狀態。婦科患者發生DVT易發展至下肢深靜脈血栓，甚至栓子脫落后發展為致死性極高的肺栓塞。婦科患者術前禁食禁水，同時清潔灌腸，使血容量減少，機體形成相對高凝狀態[6]，手術時腹腔內內二氧化碳充氣易致術后氣腹疼痛，使患者因恐懼疼痛而長時間臥床，減少活動，缺乏早期鍛煉，易致下肢靜脈回流受阻等情況密切相關。因此針對婦科腹腔鏡手術易發生DVT的機制，本研究觀察組工作人員采取結合ERAS理念來進行圍術期的DTV預防，術前具有針對性的宣教，預約制住院，可有效避開月經期，調整身體處于最佳狀態來接受手術，同時術中做好保護，使機體處于被保溫狀態，外周靜脈免于不必要的反復穿刺等，結合術后專業的加速康復措施護理，幫助患者掌握預防DTV的重要性及配合方法，采取具有針對性的護理措施，包括幫助進行早期專業的活動鍛煉，規范的飲食補給，更全面的病情觀察，低分子肝素鈣等抗凝藥物的合理使用，以及術后及時使用氟比洛芬等鎮痛藥物做到有效的疼痛管理，最終觀察組59例患者中，DTV的發生率、術后恢復時間及住院天數均明顯低于對照組。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術患者圍術期DTV預防管理中結合ERAS理念，能有效避免DTV的發生，同時縮短恢復時間及住院天數，加速患者康復，提高護理質量，具有較高的臨床使用推廣價值。