剖宮產瘢痕妊娠臨床診療分析

張久紅，寧征艷

（江蘇省鹽城協和醫院，江蘇 鹽城 224000）

近幾年，由于剖宮產術的逐漸增加，臨床上發生剖宮產瘢痕妊娠（CSP，caesarean scar pregnancy）的患者逐漸增多。在診斷此類患者的過程中，影像學技術的發展和應用極大的提升了臨床診斷的準確性。由于剖宮產瘢痕處無收縮性，且子宮峽部肌肉相對薄弱，在刮宮時或流產時無法自然關閉血管，一旦處理不恰當，則極易發生子宮破裂和難以控制的大出血，從而對患者的生命安全造成嚴重威脅。針對此類患者，目前臨床尚缺發統一的處理標準，以往主要采用剖宮取胎并局部病灶切除術、子宮動脈栓塞術（UAE，u-terine arterial embolization ）甲氨蝶呤（MTX，methotrexate）藥物治療等。近年來，微創術式如經陰道及經腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術等獲得了有效的開展，其在傳統經腹剖宮取胎術式的基礎上發展而來[1]。該實驗挑選本院2017年6月～2018年6月納入的剖宮產瘢痕妊娠患者20例作為本次對象進行研究，回顧性分析其相關臨床資料，即分析了剖宮產瘢痕妊娠的臨床診療價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選本院2017年6月～2018年6月納入的剖宮產瘢痕妊娠患者20例作為本次對象進行研究，回顧性分析其相關臨床資料，患者年齡21～44歲，平均（32.6±1.8）歲。患者流產次數0～5次，平均（3.1±0.2）次。本組20例患者中，2例有二次剖宮產手術史，且均以子宮下段橫切口為剖宮產方式，瘢痕妊娠距離上次剖宮產手術時間7～165個月，平均（65.3±4.8）個月。

納入標準[2]：血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測顯示水平升高；剖宮產術史；均符合Godin提出的CSP診斷標準（1997年）：①妊娠囊和膀胱壁之間缺少正常肌層；②妊娠囊位置在子宮峽部前壁，患者經超聲檢查僅見混合性回聲包塊或可見原始心管搏動。③宮頸管內無妊娠囊；④宮腔內無妊娠囊。病理診斷：術后病理顯示瘢痕處肌纖維組織內存在絨毛結構和滋養層細胞。

1.2 方法

20例患者根據不同治療方法分為3組，即A組（肌肉注射MTX+米非司酮口服，5例）、B組（超聲引導下局部穿刺注射MTX聯合清宮術，5例）；C組（手術治療，10例）。具體為：（1）MTX+米非司酮藥物治療：患者生命體征平穩，停經時間＜50 d，輸卵管妊娠未發生破裂或流產，入院時病灶直徑＜4 cm，血β-HCG＜2000 U/L。無藥物治療禁忌癥，隔日肌肉注射MTX+米非司酮口服，持續8 d為1療程，其中米非司酮50 mg2次/日，MTX用量為1 mg/kg，之后對血βHCG每三天復查1次，根據宮腔下段瘢痕處包塊的變化、血βHCG下降情況考慮是否再次給藥。（2）超聲引導下瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯合清宮術：對于拒絕手術、無再次妊娠要求、不滿足藥物治療標準的5例，選擇在B超引導下瘢痕部包塊穿刺注射MTX，與術后3～5 d行清宮術。（3）手術切除+修補術：對于剖宮產瘢痕的宮腔側出現受精卵種植，妊娠囊生長方向為向宮腔內的3例Ⅰ型患者，采用宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療；對于瘢痕處深肌層處出現受精卵種植，妊娠囊生長方向為膀胱、腹腔的7例Ⅱ型患者采用子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術治療，其中1例采用腹腔鏡手術，1例采用腹式手術，另5例采用陰式手術。所有手術患者均切取病理組織標本送至實驗室檢查。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件整理和分析文中研究結果數據。獨立樣本t檢驗定量資料，表示行均數±標準差，檢驗計數資料用x2，行百分比（%）表述，P值評定兩組差異，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現

本組20例患者中17例有停經史，4例主訴伴有下腹部陣發性隱痛，14例存在陰道不規則流血，2例除停經外無其他癥狀經陰道彩超提示子宮剖宮產切口處存在妊娠囊回聲，15例見胎心、胎芽，其余5例提示宮腔內不均質稍高回聲，剖宮產切口與其下段無清晰分界，且周圍可探及血流信號豐富。

2.2 三組治療成功率對比

所有患者治療成功率情況如下表1所示。

表1 三組治療成功率對比[n（%）]

由上表1可知，在治療成功率上，A組為60.0%，B組為80.0%，C組為100.0%，三組之間兩兩對比存在統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 三組治療情況對比

所有患者血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復正常、瘢痕部位包塊消失、月經恢復來潮及住院等時間情況如下表2所示。

由上表2可知，在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復正常、瘢痕部位包塊消失及住院等時間上，B、C組與A組相比均存在統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.05）；而C組與A組相比月經恢復來潮時間對比無統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。B、C組之間血β-HCG恢復正常、瘢痕部位包塊消失、月經恢復來潮對比存在統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 三組治療情況對比

表2 三組治療情況對比

注：與A組對比，*P＜0.05；與B組相比，#P ＜0.05.

組別 例數 血β-HCG恢復正常時間（d）血β-HCG下降百分比（%）月經恢復來潮時間（d）瘢痕部位包塊消失時間（d） 住院時間（d）A組 5 49.5±3.5 37.2±13.3 33.7±1.8 56.7±2.2 19.7±4.3 B組 5 27.7±1.8* 83.3±3.5* 30.3±1.4 52.3±1.2* 9.7±1.1*C組 10 19.7±2.5* 80.5±8.1*# 25.8±0.8*# 18.5±2.2* 7.4±1.4*

3 討 論

有關調查數據表明，在既往剖宮產史患者中，瘢痕妊娠發生率約為0.15%，而在異位妊娠且至少有1次剖宮產史的患者中，其發病率約為6.1%。剖宮產瘢痕子宮妊娠可發生于育齡期且任何具有剖宮產史的女性中，且發病群體多為20～45歲，大部分患者就診時妊娠時間為5～16 w[3]。目前對于剖宮產瘢痕妊娠發生率與剖宮產次數之間，臨床尚無可靠研究證明二者的相關性。通常此類患者以單胎妊娠較為多見，可發生在體外受精-胚胎移植后，也可發生于自然妊娠，且由于輔助生殖技術近幾年的推廣和應用，IVFET術后多胎妊娠導致了剖宮產瘢痕妊娠出現了較高的發病率。剖宮產瘢痕妊娠的首發癥狀為陰道不規則流血，且少數停經史不明顯，通常僅有下腹部隱痛不適或無明顯腹痛，少數極易誤診為行清宮術、藥物流產、人工流產等的宮內早孕患者出現的陰道大出血等。針對剖宮產瘢痕妊娠患者，目前臨床主要采取的治療方法包括剖宮取胎并局部病灶切除術、子宮動脈栓塞術甲氨蝶呤藥物治療等，其中對于妊娠時間8 w以下、子宮未破裂、血流動力學穩定、無腹痛患者，通常采取藥物治療的方式，首選藥物為甲氨蝶呤，其主要經局部囊內注射或全身用藥等。而徹底治剖宮產瘢痕妊娠的方法為瘢痕妊娠病灶切除修加補術，其可將病灶一次性完全清除，且可對瘢痕缺陷予以及時修補，還可將妊娠有效終止，避免發生子宮破裂、大出血等風險，可避免二次剖宮產瘢痕妊娠，還可保留患者生育能力。該研究結果顯示，在治療成功率上，A組為60.0%，B組為80.0%，C組為100.0%，三組之間兩兩對比存在統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。在血β-HCG下降百分比、血β-HCG恢復正常、瘢痕部位包塊消失及住院等時間上，B、C組與A組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；而C組與A組相比月經恢復來潮時間對比無統計學差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。B、C組之間血β-HCG恢復正常、瘢痕部位包塊消失、月經恢復來潮對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此可見，針對剖宮產瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修補術及瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯合清宮術治療具有積極作用和價值。

綜上所述，針對剖宮產瘢痕妊娠患者采用瘢痕妊娠病灶切除加修補術及瘢痕部包塊穿刺注射MTX聯合清宮術的效果更為顯著，且可達到更高的成功率，且利于患者預后康復，值得推廣和應用。