重癥臨床診治思路教學模式探討

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(佳木斯大學附屬第一醫院)

隨著醫療技術的快速發展，重癥醫學成為臨床醫學的新興學科，并迅速地發展，但大部分重癥患者病情嚴重且復雜，如果不能為患者提供盡早的診斷和治療，會嚴重威脅患者生命健康。所以，這不僅要求重癥醫師具備較高的專業素質，同時還應具備規范化的臨床診療思路。但培養醫生的重癥臨床診療能力是教學中的一個難題，在基層醫院表現突出。隨著基層醫療策略的實施，重癥醫學被廣泛的應用基層醫院，這就增加了重癥教學的相關問題。如何解決基層醫院醫師的教學培訓，規范相關教學流程，促使重癥課程順利的開展，將基層醫師重癥醫學醫師選入培訓教學中，從而培養基層醫院醫師規范的臨床診療能力。本次通過探討重癥臨床診治思路教學模式，總結其取得的臨床效果，現將結果報道如下。

一、教學對象的選取

隨著各項醫保體系的不斷完善，醫療服務不斷的提高，許多基層公立醫院建立了重癥醫學科(ICU)，但在縣級醫院中大部分重癥醫學科為綜合類型的ICU，而其中的大部分醫師從未接受過培訓，大多數醫師都不具備良好的綜合素質及規范的臨床診治思路，缺乏重癥醫學的專業知識和技能，同時基層重癥的工作人員配備不足，也有很多從事其他科室醫師到ICU工作。所以，針對這一部分醫護人員來提升基層醫院的重癥醫學水平和能力，制定針對性的培訓課程，重視基層醫療規范的地位，完善醫療制度，規范工作流程，不斷地配備醫療專業人員，從而提升基層醫院的整體救治水平。

二、組織完善教學課件

系統化的重癥教學是基層重癥質量提升的關鍵，而合適的教材是系統教學的基礎，如全套的漢英大辭典不能給小學生學習，而這也是規范基層重癥醫學教學的特殊之處。重癥基層協作組的組成成員多數為教學醫院的領頭人，其豐富的崗位經驗，參加國內學術知識討論，并長期參加各個基層醫院的查房會診，工作經驗與基層會診實踐成為了基層教學課件的原動力。

重癥基層協作組根據多次的討論會議、模擬教學、視頻會議及對國內外知識的參考等，制定相關重癥疾病的診療思路，而基層醫院的診療思路要求：簡介、實用，避免理論化過重，避免高大上。因此，總結了創傷、休克、感染及呼吸衰竭等各個領域的重癥診療思路，使每個診療思路都具備實用性。

1.創傷的診療思路

創傷主要是由于外力作用下機體的某個器官或組織受到隱匿或明顯的損傷，并危及生命。應重視5min急救、15min的篩查及對疾病進行二次的評估。

2.休克疾病的診療思路

休克主要由感染、創傷及失血等原因導致低血壓低灌注性休克。診療思路應重視休克早期診斷，依據明顯的指標，包括中心靜脈壓、動靜脈二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度及血乳酸等為向導，治療休克的血液動力學病變。

3.感染類疾病的診療思路

各種病原微生物侵入機體，導致器官功能損傷及全身炎癥反應出現。診療思路應重視篩查感染部位，及時將致病菌送檢，從而準確地診斷病原菌，及時地進行針對性的抗感染治療，并采用降鈣素原對治療效果進行判定，并將經驗治療轉變為目標治療。

4.呼吸衰竭疾病發生的診療思路

多種原因導致呼吸急促、低氧血癥較重出現呼吸衰竭時，應重視對氣道壓力、動脈二氧化碳分壓及動脈血氧飽和度的評估，根據以上指標為導向，采用機械通氣策略。

三、各種疾病診療思路的教學方法

重癥基層協作組教學的主要核心內容是診療思路的線路圖。教學開始后首先將診療思路圖展示，然后根據診療思路圖的步驟逐步施行。在理論教學的過程中分解線路圖，將其解析為每個關鍵的環節，指出其中的重要臨床指標，按照步驟詳細的講解推進，講解和還原每個步驟，最終的教學目標是完成閉環式診療流程。

繼理論教學后進行實踐的案例分析教學。案例分析的優點是能夠使學生結合理論與實踐，全面地分析病情。隨著實踐病例的逐漸發展，講師應找到并總結病例的具體特征，找到重要指標，強調以診療思路為向導進行疾病治療，從而提高學生對疾病診療思路的理解和認識。其中實踐的互動答題為案例教學的重點環節，講師應在教學過程的每個環節建立相應的問題和多個選項答案，使學生在學習現場采用微信回答，同時不記名將各學生答題結果展示。教師對答案進行總結、分解，并找出準確的答案，提高課堂的活躍度，提高學生對學習的興趣。最后進行實踐模擬的教學，指導學生準備自己診治的患者案例，將工作場景還原，將課堂診療思路應用其中，進行模擬演講。講師可針對學員出現的問題進行討論，并對模擬中出現的關鍵問題進行點評和分析，促使學員更加熟練地運用診療思路。

四、小結

這種教學模式的施行，不僅有效將診療思路中關鍵知識點傳遞，并且培養了基層醫療重癥醫師臨床診斷能力及對醫療問題的解決能力。這種教學模式的開展有效的提高講師的教學質量，同時使學員能夠積極、主動參與的教學互動，促進溝通教學的順利開展。重癥醫學為新型的醫學模式，隨著醫療快速的發展及技術理念的不斷更新，結合規范診療和基層教學成為重要話題，而探討及評估教學模式成為了國際重視的問題。對于基層醫療機構來說，對于展開新技術的條件不足，時間并不充分，對于治療理念及相關研究進展也難以實施，醫療工作人員的綜合素質較低。因此，基層醫療機構應將治療策略明確的落實，規范化的將各個策略連接，嚴格聘請專業醫師，并對院內原有醫師進行培訓。本次教學模式的研究實踐表示，應用理論闡述、案例講解及實戰的重癥臨床思路教學模式，顯著地提高了重癥醫生的重癥臨床思維能力，提高醫師的診治水平。