以眼部為首發(fā)癥狀的小細(xì)胞肺癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李向玉，潘徐彪，魏 楠，王 瓊，邱凌霄，張國俊

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科 鄭州 450052 2)青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科 西寧 810001

肺癌并眼部轉(zhuǎn)移的病例鮮有報(bào)道，以眼部為首發(fā)癥狀更為罕見。作者回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的一例以眼部為首發(fā)癥狀的小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料及診治過程,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，35歲，以“左眼視物不清6個(gè)月，咳嗽4個(gè)月”為主訴于2017年4月12日入院。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，伴疼痛、畏光，自行局部應(yīng)用妥布霉素、地塞米松滴眼液對癥治療，療效差。4個(gè)月前受涼后出現(xiàn)刺激性干咳，外院胸部CT示左側(cè)肺門及下葉斑片狀高密度影，考慮“肺部感染”，給予左氧氟沙星0.6 g/d抗感染治療，病情加重，遂至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。視力：左眼眼前/手動(dòng)。左下肺聞及少量濕啰音。眼門B超(圖1)示：左眼全視網(wǎng)膜脫落。胸部CT(圖2A)示：左肺門可見4.2 cm×2.8 cm軟組織腫塊影，周圍可見毛刺征，牽拉臨近胸膜，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡下觀：左肺下葉支氣管腔可見一不規(guī)則新生物；病理活檢示：高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌；免疫組化：CK(+),TIF-1(+)，CD56(+),Syn(+)，CgA(部分+)，CK5/6(-),P40(-),LCA(-),Ki-67(50%+)。PET-CT示：胸腹腔多處臟器、淋巴結(jié)代謝活躍。初步診斷：左肺小細(xì)胞肺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移(T4N3M1c ⅣB期)。

A:左眼;B:右眼;紅色箭頭所指為視網(wǎng)膜脫落并局部隆起

1.2治療給予EP方案化療：依托泊苷100 mg，每天1次，第1～5天應(yīng)用；洛鉑40 mg，每天1次，第2天應(yīng)用；每3周為1個(gè)周期。1個(gè)周期后眼部疼痛、畏光癥狀緩解，但視力未有改善。4個(gè)周期后復(fù)查胸部CT(圖2B)示：肺門病灶為3.3 cm×2.1 cm，療效評價(jià)為病情緩解；后順利完成6次化療，期間療效評價(jià)為病情穩(wěn)定。1個(gè)月后返院復(fù)查，訴偶有頭痛，查胸部CT示：左肺病灶較前增大為4.0 cm×3.2 cm,建議完善頭顱MRI等相關(guān)檢查。因經(jīng)濟(jì)原因，家屬表示拒絕，遂給予IP方案：伊立替康80 mg，每天1次，第1、8天應(yīng)用；順鉑40 mg，每天1次，第2～4天應(yīng)用；聯(lián)合貝伐珠單抗0.4 g，每天1次，第1天應(yīng)用；每3周為1個(gè)周期。1個(gè)周期后患者仍訴頭痛，行頭顱MRI(圖3)示：雙側(cè)小腦半球及左眼球后壁異常信號，考慮轉(zhuǎn)移。予以聯(lián)合頭顱局部放療，后患者訴頭痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查左眼視力0.2。目前仍在隨訪中。

1.3隨訪通過住院和門診咨詢，每月對患者的病情詢問一次,并結(jié)合相關(guān)指標(biāo)復(fù)查及影像學(xué)檢查綜合評估病情，患者目前已完成4個(gè)周期的化療，療效評估為病情穩(wěn)定，仍在隨訪中。

A: 治療前，紅色箭頭處左肺門可見軟組織腫塊影，周圍可見毛刺征，牽拉臨近胸膜，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；B：治療4個(gè)周期后肺門軟組織影較前明顯縮小

圖2治療前后胸部CT對比

藍(lán)色箭頭示眼球局部短T1短T2信號，增強(qiáng)后可見小斑片狀強(qiáng)化影

圖3頭顱MRI檢查結(jié)果

2 討論

肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚不明確，依據(jù)組織病理學(xué)分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞未分化癌、類癌等，其中小細(xì)胞肺癌占15%～20%，其惡性程度居肺腫瘤首位，且早期即可通過血液、淋巴等途徑轉(zhuǎn)移，故發(fā)現(xiàn)時(shí)大多進(jìn)展至晚期，轉(zhuǎn)移部位以骨、腦、肝等居多[1]；早期表現(xiàn)為刺激性干咳、咯血、胸痛、低熱等，目前主要依據(jù)影像學(xué)檢查、病理學(xué)活組織檢查等手段確診；治療原則主要為針對原發(fā)病灶的全身化療，伴肺外器官轉(zhuǎn)移時(shí)可聯(lián)合局部放射治療。

本例患者以左眼視物不清伴疼痛、畏光等不適為首發(fā)癥狀。惡性腫瘤伴眼部轉(zhuǎn)移以乳腺癌最為常見，占37%～41%，脈絡(luò)膜因血運(yùn)豐富最常受累，約占88%[2-3]，主要表現(xiàn)為視物模糊、疼痛、視野缺損、突眼等，其中尚有11%～23%無特殊癥狀[3-4]。肺惡性腫瘤伴眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的病例中以腺癌最多見，約占40.9%，其次為小細(xì)胞癌(22.7%)、鱗癌(18.2%)[5]，這可能與其易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，其中女性總體發(fā)病率不超過7%[6-7]，眼部轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間僅1 a左右[4-5]，確診依賴于眼組織病理學(xué)檢查，但因穿刺同時(shí)可伴眼部神經(jīng)、血管的損傷及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故實(shí)際臨床工作中較少運(yùn)用于單純性診斷[8]。治療上對于無明顯癥狀或瘤體較小者，主要針對原發(fā)腫瘤行全身化療，對于合并明顯癥狀或腫瘤體積較大而產(chǎn)生壓迫癥狀者也可聯(lián)合局部放射治療，必要時(shí)摘除眼球。有報(bào)道[9-10]局部放射治療眼部癥狀改善率可達(dá)79%，視力可恢復(fù)至原有視力的80%，但治療的意義僅在于解除眼部癥狀，并不能延長患者生存期。此外有文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道，對于基因突變陽性人群給予靶向藥物治療，如吉非替尼、尼厄替尼等或聯(lián)合應(yīng)用抗血管生成藥物，均可對病灶本身的發(fā)展及病灶的轉(zhuǎn)移起到抑制作用。

本病例前期局部應(yīng)用抗炎藥物，雖效果不佳但未予重視。2個(gè)月后原發(fā)灶也僅以刺激性干咳這一不典型癥狀為主要表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查因肺部嚴(yán)重感染導(dǎo)致漏診。這提示小細(xì)胞肺癌雖惡性程度高且進(jìn)展極快，但并非絕對以原發(fā)病灶所出現(xiàn)的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)對于機(jī)體感知器官如眼、耳等，因其病變對機(jī)體較為敏感而早期輕微病變即可被察覺，其病變所導(dǎo)致的癥狀極可能先于原發(fā)病灶出現(xiàn)。后期患者因治療無效且病情進(jìn)行性加重引起重視，經(jīng)復(fù)查胸部CT及病理學(xué)活組織檢查后確診，予以EP方案6個(gè)周期的化療，病情得以暫時(shí)控制，但后期病情再次惡化，更換為IP方案化療，聯(lián)合應(yīng)用抗血管生成藥物，后完善頭顱MRI檢查而確診，這提示對于合并惡性腫瘤顱內(nèi)及眼部轉(zhuǎn)移時(shí)PET-CT診斷敏感性低于MRI檢查。此后聯(lián)合局部放射治療，上述癥狀均得到有效控制，這與國外文獻(xiàn)[14]報(bào)道的對于小細(xì)胞肺癌廣泛期IP方案較傳統(tǒng)EP方案更為有效的結(jié)論相一致。而對于眼部轉(zhuǎn)移灶來說，放射治療是首選，但針對腦部、眼部的局部放射治療只能緩解局部癥狀，對患者生存期并無影響。

綜上，本病例雖前期多次因客觀原因?qū)е侣┰\的發(fā)生，但經(jīng)后期綜合治療，眼部癥狀及視力較前改善，且仍在隨訪中。這可能得益于后期IP方案及抗血管生成藥物、局部放射治療的應(yīng)用，這也提示對于小細(xì)胞肺癌廣泛期，積極有效的綜合治療如選擇敏感性較高的化療藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗血管生成藥和(或)分子靶向類藥及局部放射治療等，可有效控制腫瘤進(jìn)展、緩解局部癥狀。此外還應(yīng)注意，在今后的臨床工作中，對于機(jī)體感知器官出現(xiàn)的異常癥狀、體征及病理變化應(yīng)加以重視，全方位深層次分析其病因，必要時(shí)聯(lián)系多學(xué)科會診，避免漏診的發(fā)生。