胰腺實性假乳頭狀瘤CT診斷分析及臨床預后評估

周小忠,劉德樟,黃 鑫,周 玲

（廣西桂東人民醫院 影像科 廣西 梧州 543001）

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)，是一種較罕見的、良性或低度惡性腫瘤。由Frantz于1959年首次報道，1984年Balthazar EJ首次描述其影像學表現，此后關于SPTP的影像學特征報道日漸增多。因SPTP多無明顯臨床癥狀，且腫瘤有惡性潛能，所以正確分析其影像學特征，對腫瘤定性診斷、臨床分期、評估手術完全切除可能性及臨床預后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年1月—2017年12月經手術、病理證實SPTP12例，女性10例、男性2例，年齡13～46歲，平均年齡26歲。臨床表現：7例患者間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊，5例患者無癥狀經體檢發現胰腺腫塊。實驗室檢查：血清腫瘤標記物（CEA、CA199、CA125）均為陰性，血、尿淀粉酶及血糖未見異常，血膽紅素正常。

1.2方法

采用飛利浦64排螺旋CT，掃描參數：層厚5mm，層間距2.5mm，螺距1.0，管電壓120kV，管電流300mA，標準算法重建。每例患者均行上腹部CT平掃，動態增強掃描；掃描范圍：膈頂至雙腎下極水平；增強掃描方案：利用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型碘對比劑碘佛醇（300～350mgI/ml），注射總量80～90ml，注射速率3ml/s，分別于注射對比劑后25s、60s、120s行三期動態增強掃描；把容積掃描原始圖像數據傳到Philips星云工作站進行圖像后處理（MIP、MRP、VR）顯示腫瘤本身及其與周圍血管、結構之間的關系。

1.3 圖像分析

由兩位從事影像診斷經驗豐富的高年資醫師對胰腺腫瘤的CT影像學征象全面分析，作出綜合評價。

2 結果

2.1 CT平掃

12例患者中1例病變位于胰頭部、2例位于胰頸部、4例位于胰體部、5例位于胰尾部，胰體尾部病變共9例、約占75%。12例患者均為單發病灶，最小約2.3cm、最大約9.6cm，平均約5.7cm。病變呈圓形或橢圓形8例，4例病變體積較大、形態不規則，局部呈淺分葉狀。12例病變均可見較完整包膜，邊界清晰，主要表現為對周圍結構、組織的推移、壓迫改變。5例病變（約41.6%）邊緣及內部可見不同形態鈣化，以邊緣弧形狀、蛋殼狀鈣化為主，內部鈣化主要為結節狀或小片狀。腫瘤內部密度以囊實性混雜低密度腫塊為主、CT值約15～31HU，較小腫瘤實性成分比例高、較大腫瘤囊性成分比例高，部分腫瘤囊性部分呈稍高密度影、并可見液體-碎屑分層現象，為腫瘤內囊變出血，見圖1。

2.2 CT動態增強掃描

動脈期腫瘤實質部分呈不均勻較輕中度強化，CT值約45～69HU；門脈期及延遲期腫瘤實質部分進一步漸進性明顯強化，CT值約60～83HU，實質部分主要位于腫瘤的邊緣、局部呈乳頭狀壁結節突向囊變區，其內囊變液化區始終未見強化、其間見強化的軟組織分隔；腫瘤包膜延遲強化。動態增強腫瘤實質部分呈漸進性延遲強化、呈流入型強化模式，強化程度始終低于正常胰腺組織，強化絕對CT值約50HU，見圖2～圖4。

2.3 圖像后處理（MIP、MRP、VR）

12例患者腫瘤組織與正常胰腺組織分界較清，與脾動靜脈、腸系膜上動靜脈、門靜脈分界清晰，未見包埋，與十二指腸、胃等周圍結構分界清晰，僅表現為推壓作用、未見明顯侵犯征象。

2.4 CT診斷結果與手術、病理結果對照

12例患者中有1例與病理結果不符、CT誤診為無功能性神經內分泌腫瘤，CT診斷符合率達91.7%。術前CT評估12例患者均有完整包膜、無明顯腫瘤向周圍侵犯征象，CT臨床分期評估腫瘤生物學行為無侵襲性、無轉移灶，屬良性SPTP，CT評估腫瘤均可以完全根治性切除。手術證實12例患者均有完整包膜、與周圍結構無明顯粘連、無侵犯，術中均完全切除腫瘤。病理結果為SPTP伴出血、囊性變及鈣化，腫物纖維囊壁樣包膜組織完整，未見腫瘤突破；胰腺手術切緣未見腫瘤侵犯；免疫組化：Vimentin(+++)，CD10(+++)，Syn(++)，CgA(-)，見圖 5。本研究結果顯示CT對SPTP的分期、手術完全切除預判準確性達到100%。

2.5 隨訪

12例患者腫瘤CT表現均有完整包膜、無侵襲性及遠處轉移證據，術前CT評估患者可以完全切除腫瘤并獲得良好預后。經術后隨訪和復查，隨訪最長時間達4年、最短6個月，所有患者術后無明顯并發癥，血清腫瘤標記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性，復查腹部CT未見腫瘤復發、未見轉移灶，所有患者術后預后良好，CT預后評估與隨訪結果一致性高。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1～圖5為同一患者，圖1：CT平掃示胰腺體尾部團塊狀混雜密度腫塊影，其內見環狀、結節狀鈣化灶、片狀軟組織密度影、多發囊狀低密度影；圖2～圖4 CT動態增強掃描示胰腺體尾部混雜密度腫塊呈不均勻較明顯強化，實性部分漸進性延遲強化，密度始終低于正常胰腺實質，包膜延遲強化，與周圍組織結構分界清；圖5 病理圖片，鏡下實體區由較為一致的瘤細胞構成，間質有大量薄壁血管，腫瘤細胞圍繞纖維血管幕呈復層排列形成假乳頭狀突起。

3 討論

3.1 SPTP為一種主要發生于年輕女性的、由單形性細胞構成的實質性和假乳頭結構所組成的腫瘤，約85%為良性、15%為低度惡性[1]；本組12例患者中，女性患者10例、約占83.3%，平均年齡約26歲，體現了該病主要發生于年輕女性這一特點；少部分可發生于男性、發病年齡可較大，本組2例男性患者年齡最小31歲、最大46歲，張永生等[2]收集了9例男性SPTP患者平均年齡約48±17.1歲。SPTP患者癥狀輕或無癥狀，本組病例7例患者僅有間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊，5例患者無癥狀經體檢發現胰腺腫塊，均無黃疸，實驗室檢查：血清腫瘤標記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性。該病臨床癥狀輕或無，主要與腫瘤的生物學行為相關，該腫瘤病理主要表現為良性或低度惡性，侵襲性弱。文慧、朱時雨[3，4]對比了良惡性SPTP的臨床癥狀，二者缺乏特異性、無明顯差異；本研究患者的臨床癥狀和實驗室檢查結果與既往文獻報道相似。

3.2 SPTP的起源尚有爭議，有認為起源于胰腺外分泌腺細胞、內分泌腺細胞或具有向內外分泌腺分化的全能細胞等學說。該腫瘤主要發生于胰腺體尾部，一般較大，常見直徑5～8cm；腫瘤周圍有較厚的纖維包膜，邊界清晰，約30%包膜可發生鈣化；腫瘤內部常顯示出血性、囊性變化，其上皮、間葉組織與內分泌標記物的表達頗多變異[5]；病變內含有薄弱血管為本病的又一病理學特點。鏡下可見胞質呈嗜酸性的小腫瘤細胞圍繞纖維血管形成假乳頭狀結構。免疫組化及電鏡示腫瘤同時具有內分泌和外分泌組織成分。本組病例胰腺體尾部病變共9例、約占75%，包膜鈣化約41.6%，腫瘤平均直徑約5.7cm，與晏菲等[6]的報道結果相似。朱時雨等[4]研究顯示良、惡性SPTP的最大徑、包膜是否完整以及腫瘤囊實性比例比較差異均有統計學意義（P＜0.05），即良性SPTP最大直徑≤5cm者居多、包膜完整、偏實性。而在本研究中部分腫瘤直徑超過5cm、最大達9.6cm，但腫瘤包膜均完整，病理結果均為良性，說明CT評估SPTP良惡性不能單純依靠某一個指標，而應該綜合各個指標全面考慮，才能準確判斷，以便于臨床分期和預后判斷。

3.3 SPTP影像學（CT）表現為邊界清楚的不均質囊實性腫塊，CT平掃呈不均質略低密度，邊緣及內部可見弧形或不規則形鈣化，動態增強后實質部分呈漸進性延遲強化模式，強化程度多低于周圍正常胰腺實質，強化絕對CT值約50HU，假包膜延遲強化；囊變區和實質區呈移行性改變，大多沒有明顯分界；腫瘤常有壞死和出血，在CT圖像上可有液體-碎屑分層現象，但如果腫瘤內沒有出血并不能排除該病的診斷；腫瘤壞死或囊變程度不同，可表現為以實性為主到幾乎完全囊變的形式。國內學者們[7，8，9]通過大量病例證實了SPTP的上述典型影像學表現、且診斷相對容易；但對于表現為單個或多個囊性或單純實性病灶者，診斷需與有類似表現的胰腺其他疾病鑒別，特別對于老年患者需要與胰腺癌進行鑒別[10]。通過圖像后處理可以多方位、多種形式來綜合評價腫瘤的三維立體情況，判斷腫瘤的良、惡性及對周圍結構有無侵犯，有助于臨床分期和判斷手術完全切除的可能性。當腫瘤出現下列征象時表示惡變的可能：（1）當腫瘤包膜不完整時；（2）當腫瘤侵犯鄰近的血管及臟器時；（3）當腫瘤周圍、腹膜后出現腫大淋巴結時；（4）當出現遠處轉移時。本組12例病例均未出現上述惡變征象，手術均完全切除腫瘤，病理未見腫瘤惡變。

3.4 通過綜合分析腫瘤的CT表現，可以預判腫瘤完全切除可能性及對患者術后預后情況進行評估。本組病例術前評估均可以完全切除腫瘤并可以獲得良好預后，臨床手術證實所有患者均獲得了完全切除腫瘤、術后無明顯并發癥；術后隨訪最長時間達4年，最短6個月，復查腹部CT未見腫瘤復發及轉移灶，血清腫瘤標記物均為陰性，所有患者術后預后良好。晏菲[6]對40例病例平均隨訪了61個月，期間均無腫瘤復發及轉移；SPTP是一種臨床上表現為惰性或低度惡性的胰腺罕見腫瘤，臨床治療以手術切除為首選方案，預后一般較好，罕有復發或轉移的病例。

總而言之，結合患者年齡、性別，通過綜合分析SPTP的MSCT影像學表現及利用圖像后處理技術明確其與周圍組織、結構及血管的關系，對正確診斷SPTP、臨床分期、判斷手術完全切除可能性及評價臨床預后具有重要意義。