MSCT對于急性腸壞死的診斷價值

莊 毅，姜新宇

（江蘇省無錫市兒童醫院醫學影像科 江蘇 無錫 214023）

1 前言

在急腹癥的病例中，當發生腸扭轉、腸套疊或者疝嵌頓時，局部腸段就會發生血運障礙，若沒有在病變早期就進行積極干預治療，最終很容易導致不可逆性腸壞死。雖然當典型腹部平片表現為腹腔游離氣體時，即為外科手術治療的絕對適應癥，但是并非所有的腸壞死或腸穿孔都能在腹部平片上看到明確的陽性表現，所以關于腹部平片的診斷價值，目前還存在著爭議；若沒有做到早發現早治療，最終發展成大段腸管壞死，造成預后不良，引發短腸綜合征，降低患者生活質量。為此本次研究主要對12例腸壞死患者的MSCT圖像進行回顧性分析，總結其特征性的影像表現，從而提高臨床診療水平。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

收集2015—2018年我院收治12例急腹癥病例資料，研究納入的12例患者，均經手術確診為腸壞死。男5例，女7例，年齡為5個月～86歲，平均年齡67.8歲。12例均有腹痛腹脹嘔吐癥狀，既往腹部手術史2例，腸套疊史1例，肛門停止排便排氣5例，白細胞升高9例。

2.2 檢查方法及重建技術

使用西門子（Somatom Definition）64層雙源CT進行掃描。患者取常規仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合，平靜呼吸狀態下吸氣末、一次屏氣不間斷掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流220mA，螺距1～1.5，FOV 26～32cm，常規掃描層厚5mm,層距5mm；7例患者增強掃描采取高壓注射器經肘靜脈，以3.0～3.5ml/s的速度注射80～100ml碘海醇，再依次在注射完成后的25～30s、60～70s施以動脈期及靜脈期掃描。之后將原始圖像數據按照層厚1.0mm、間隔1.0mm進行薄層圖像重組后送至西門子工作站進行后處理，將原始橫斷面圖像結合MPR重建技術進行觀察分析。

3 結果

12例患者術前提示腸壁水腫6例，腸梗阻5例，腸套疊1例。手術證實所有患者都有腸壞死。

CT表現：局部腸管結構紊亂，腸腔擴張，腸壁水腫、局部可見腸壁積氣，腸系膜聚集、移位、拉伸。通過MPR重建圖像，腸系膜動脈發生栓塞時候，遠端血管內未見造影劑充填（圖1）；部分病例表現為小腸及部分結腸擴張明顯，伴有液平改變；肝臟及升結腸旁溝可見積液；增粗的腸系膜血管及腸系膜發生環繞牽拉，局部腸系膜脂肪密度增高(圖2）；當腸系膜水腫聚集，局部呈“纜繩征”（圖3）。

臨床手術：手術證實腸壞死12例；手術及肉眼所見：部分腸管發黃發黑、缺血壞死，表面可見膿苔附著，系膜未見明顯搏動，予溫熱鹽水紗布濕敷及注射普魯卡因解除血管痙攣數分鐘后，壞死腸管仍然未見明顯蠕動。

圖3 腸系膜水腫聚集，呈現“纜繩征”

4 討論

腸壞死是因為腸段血液供應發生障礙后，導致不同程度的腸壁局部組織的壞死，并引起一系列臨床表現的器質性疾病，常見于腸系膜動脈栓塞、急性腸套疊、腸扭轉、腹內疝及腹股溝斜疝嵌頓等病變所致，起病急、病情重[1-2]。部分學者使用彩色多普勒超聲檢查觀察腸壁的血流情況來判斷腸管是否壞死[3-4]，但是實際臨床工作中病情多變，所以測定的血流動力學結果存在較大誤差。而CTA檢查能夠清晰顯示腸系膜動脈的血運情況[5]，本組病例中，有4例提示腸系膜上動脈栓塞，平掃表現為血管內稍高密度影，增強掃描成無強化充盈缺損，掃描范圍內的其他動脈正常強化。MPR是根據掃描的容積數據，進行任意角度的重建，能夠觀察到血管栓塞的位置及范圍，觀察受累的腸管及腸系膜病變情況。以往動物實驗[6]也證明了MSCT及MPR后重建技術在診斷血管栓塞導致的腸缺血的特異性跟敏感性。

當CT檢查有腸梗阻表現，同時出現發熱、呼吸心率加快、白細胞計數改變等癥狀時，應當考慮腸壞死可能；而當年齡較小的患者提示腸套疊時，不應單純依賴空氣灌腸整復術，還應當結合CT檢查，評估腸壁血運以及是否出現缺血缺氧等情況，早期掌握手術指征。一旦延誤診斷，造成蔓延性病變，大量毒素吸收導致多器官功能衰竭，最終必定會危及患者生命。

當腸壞死發生時，CT影像上可表現為腸管的擴張、積氣、積液以及腸壁及腸周間隙積氣、腸系膜血管及臨近臟器血管積氣[6]。病理基礎主要是因為腸段血運障礙從而導致的病變，在血運障礙早期，腸蠕動能力下降，腸壁滲出明顯，腸腔內積液增多，腸管擴張。隨著病程進展，腸粘膜機械屏障破壞，細菌增殖移位，產氣菌侵入腸壁粘膜層及周圍血管。有文獻報道[7-8]認為腸壁及血管積氣與腸壁壞死程度具有密切的聯系，為腸段血運障礙的標志，應當早期進行手術治療。本次研究病例中，6例CT檢查提示腸壁水腫及積氣，手術證實小腸腸壁發黑，并伴有穿孔、局部腸壁覆有膿苔。

當腹腔積液、腸系膜脂肪密度增高及腸壁強化程度降低[9]等征象的出現，間接的表明了腸管血運不佳，腸壁壞死后液體滲出至腸間隙及系膜所致[10]，本組病例中，5例也經手術證實了其為腸壞死的CT伴隨征象。

綜上所述，MSCT及MPR等后重建技術能夠清晰的顯示腸道及周圍系膜血管，觀察腸壞死的早期征象及動態演變、腹腔積液及其他臟器情況，為臨床提供可靠的影像學資料，對指導臨床及時制定正確的治療方案有重要的價值。