廣西鄉鎮衛生資源公平性與利用效率研究

鄭 媚，王前強

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

沒有全民健康，就沒有全面小康。作為“人的全面發展的重要方面”，“健康”理應得到重視。大健康理念是根據時代發展和社會需求的改變而提出的一種全局理念，得到了人們的廣泛認可。2018年全國兩會再次從戰略高度強調了“健康”的重要性，推進健康中國戰略在政府工作報告中被納入提高保障和改善民生水平的重點工作。同時，隨著鄉村振興戰略的提出，在大健康背景下要實現農村各項事業全面發展的目標，加強鄉鎮醫療衛生服務體系建設是重中之重。鄉鎮衛生院作為縣、鄉、村“三級預防保健網絡”的中樞，在“保基本、強基層、建機制”及“分級診療”的醫改風向中，擔負起數十億農民的預防保健、基本醫療和公共衛生服務是其主要目標。本文以廣西14個地級市鄉鎮衛生院為研究對象，通過定量的方法對鄉鎮衛生院資源配置的公平性、衛生資源利用的有效性進行分析和探討，為合理配置與利用衛生資源提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

選取廣西14個地級市鄉鎮衛生院為研究對象，分析2016年其衛生資源配置的公平性及利用效率。數據來源于《2017年中國衛生和計劃生育統計提要》《2017年廣西衛生和計劃生育統計提要》和《2017年廣西統計年鑒》。

1.2 研究方法和指標選擇

1.2.1 洛倫茨曲線和基尼系數

本文借鑒用以研究收入公平的經濟學指標洛倫茨曲線和基尼系數，選取鄉鎮衛生院的機構數、床位、人員為研究對象，分析廣西鄉鎮衛生資源配置的人口公平性和地理公平性。在衛生經濟研究領域，洛倫茨曲線是指按不同城市人均(或單位地域面積)衛生資源擁有量從小到大排序，以累計人口(或地域面積)百分比為橫坐標，以衛生資源累積百分比為縱坐標，繪制出衛生資源按人口(或地域)分布的Lorenz 曲線[1]。基尼系數是根據洛倫茨曲線計算出的衛生資源分配差異指標，計算洛倫茨曲線和對角線圍成的月牙形面積與對角線和坐標軸圍成的等腰三角形面積之比。基尼系數的取值在0～1。基尼系數為0，表示資源配置絕對公平；基尼系數為1表示資源配置絕對不公平。按照國際慣例，通常把0.4 作為衛生資源分配差距的“警戒線”。基尼系數在0.2以下(G<0.2)，表示衛生資源分配“高度公平”或“絕對公平”；0.2 ≤G<0.3，表示“相對公平”；0.3≤G<0.4，表示“比較合理”；0.4≤G<0.5 表示“差距偏大”；G≥0.5，表示“高度不公平”[2]。本文通過Excel 2003完成基礎數據處理、洛倫茨曲線繪制和基尼系數的計算。

1.2.2 數據包絡分析

數據包絡分析(data envelopment analysis)簡稱DEA，是數學、運籌學、數理經濟學和管理科學的一個新的交叉領域[3]。它是由A.Charnes 和W.W.Cooper 等人于1978 年開始創建，并被命名為DEA[4]。DEA是使用數學規劃模型進行評價具有多個輸入、特別是多個輸出的“部門”或“單位”[稱為決策單元(decision making unit)，簡記DMU]間的相對有效性(稱為DEA 有效)[3]。DEA的本質是通過觀察各DMU是否位于包絡生產可能性集的“生產前沿面”上，判斷DMU是否為有效DEA。同時還可用投影方法指出DEA無效的原因及應改進的方法和程度[5]。DEA模型分為投入導向與產出導向，在投入導向模型中，根據投影結果分析，DEA無效的單位要達到有效的狀態，其改進方式是減少資源投入，這與當前衛生資源投入不足的背景有所矛盾，從而使研究結果失去指導意義。綜合考慮各類因素，本文擬采用DEA徑向模型中的產出導向VRS模型。運行效率的判斷標準參照周慧姊、王曉燕等研究[6]。DMU的數量不應少于投入和產出指標數量的乘積，同時不少于投入和產出指標數量的3倍[7]。結合數據可及性考慮，本文選取廣西14個地級市鄉鎮衛生院的床位數和衛生人員數為投入指標，診療人次及入院人數為產出指標，采用MAXDEA 6.4進行數據分析。

2 結果

2.1 廣西鄉鎮衛生院衛生資源配置公平性分析

將廣西14個地級市鄉鎮衛生資源(鄉鎮衛生院機構數、鄉鎮衛生院床位數、鄉鎮衛生院人員數)按照從小到大的順序進行排列，以人口累計百分比(面積累計百分比)為橫軸，以其對應的衛生資源累計百分比為縱軸繪制洛倫茨曲線，并分別計算基尼系數。

從人口分布公平性角度分析，廣西鄉鎮衛生資源的洛倫茨曲線均位于絕對公平線下方，弧度較小，見圖1。2016年廣西鄉鎮衛生院衛生資源人口基尼系數位于0.16～0.29之間，床位數和人員數處于絕對公平狀態，機構數處于相對公平狀態。這與我國現行分級診療制度，衛生資源下沉政策密切相關。從地理分布公平性角度分析，2016年廣西鄉鎮各項衛生資源的洛倫次曲線均距離絕對公平線較遠，見圖2。鄉鎮衛生院機構數地理分布基尼系數為0.291，處于相對公平狀態；但床位數與人員數則介于0.4與0.5之間，處于高度不公平狀態，說明在地理分布中廣西鄉鎮衛生院的設立較為公平，但其床位與人員配置公平性明顯不足，存在較大的改進空間，見表1。

表1 2016年廣西鄉鎮衛生院衛生資源人口和地理分布的基尼系數

圖1廣西鄉鎮衛生院衛生資源人口分布Lorenz曲線

2.2 廣西鄉鎮衛生院衛生資源利用有效性分析

從整體上看，由2016年廣西鄉鎮衛生院衛生資源投入-產出DEA分析(表2)可知，廣西14個地級市中僅北海、百色、賀州3個市為DEA有效，占比21.4%，且均無松弛變量；防城港、玉林2個市為DEA弱有效，占比14.3%，純技術效率均為1，表明造成DEA無效主要原因是規模無效；余下9個市均為DEA 無效，占比64.3%。因綜合效率=技術效率×規模效率，故9個市DEA無效為技術效率與規模效率共同作用的結果[8]。DEA無效的9個市均呈現規模報酬遞減狀態，表明9個市鄉鎮衛生資源在當年的投入規模下未得到充分利用，即衛生院的產出增長率小于資源投入增長率。由于產出導向模型關注的是在既定投入的條件下，要達到技術有效各項產出應該增加的程度[7]。故鄉鎮衛生院若要達到強DEA有效需在合理的投入規模下提高純技術效率，增大產出，最終實現DEA有效。

表2 2016年廣西鄉鎮衛生院衛生資源投入-產出DEA分析

從9個DEA無效地級市的改進路徑上分析(表3)，鄉鎮衛生資源的投入產出與強目標值之間均存在一定程度的冗余，也是造成DEA無效的主要原因。從投入角度上看，柳州、欽州、崇左床位數與當期目標值相比分別存在466、110、91個單位的冗余，南寧、桂林、梧州、貴港衛生人員數與當期目標值相比分別存在1086、820、76、423個單位的冗余，說明投入過剩，需加強區域衛生規劃。同時，投入過剩也從側面反映出產出不足的問題。從產出角度上看，診療人次和入院人數的原始值均小于目標值，說明產出不足，存在較大的提升空間。因強有效目標值等于原始值、比例改進值與松弛改進值三者之和，若要實現DEA有效可同時從比例改進與松弛改進方面進行提高，見表3。

表3 2016年廣西鄉鎮衛生院衛生資源投入和產出強目標值改進情況

續表3

3 討論及建議

3.1 衛生資源人口分布公平性優于地理分布公平性

由洛倫次曲線及基尼系數可顯著看出廣西鄉鎮衛生院衛生資源人口分布公平性優于地理分布公平性。這一現象主要源于衛生服務體系規劃不合理。相關部門在制定規劃時，主要以一定比例人口的資源擁有量為標準配置衛生資源，并未把地理因素作為衛生資源配置的考量指標，造成部分偏遠地區衛生資源可及性較差的后果[9]。因此，應以建立大衛生服務體系為目標，在制定區域性衛生規劃時充分結合當地實際，綜合考慮人口與地理因素，對于衛生資源較差的地區給予一定的政策傾斜，引導資金定向流動，提高衛生資源配置公平性和衛生資源利用率，縮小地區間衛生資源配置差距，實現基層首診功能，推進分級診療制度，最終促進衛生領域的良性發展。同時，政府應更加注重對公共衛生和基本衛生服務領域的投入，公共衛生和基本衛生服務不僅有較高的成本效益，且對于提高衛生服務利用公平性，實現健康中國有著重要的意義。

3.2 投入過剩與產出不足并存，生產效率低下

人民日益增長的健康需求與衛生資源不平衡不充分的發展間的矛盾是醫改中亟待解決的重點問題。本文主要從優化投入結構、提升管理水平、促進健康管理3個方面給出建議。第一，優化衛生資源投入結構。根據DEA結果分析，鄉鎮衛生院在人力物力方面都存在一定程度的冗余，單純的增減投入規模并不能徹底解決生產效率低下的問題。在人財物的投入上必須合理管控，優化結構，增加有效供給，實現規模收益遞增。人力資源上需加大人才投入，同時在技術上實現幫扶；財力資源上可根據各地實際情況給予一定的政策幫扶，有效利用醫保杠桿撬動分級診療，提高產出效率，實現基層首診功能；物力資源上加大硬件投入，提高診療能力，增進產出。第二，創新管理模式，向管理要效率。建立健全的體制機制，對鄉鎮衛生院運行效率進行科學評價、有效改進，促進其高效運轉；同時，制定科學合理的激勵機制，滿足衛生人員的自我實現需求，吸引人才、留住人才，引導資源下沉，實現人才效益最大化。第三，積極利用信息化技術，促進健康管理。積極開展健康促進活動，由“治病”向 “治未病” 轉變，早防早治防控慢病，加強公共衛生和基本衛生服務是在既定投入下增加產出的有效方式；有效利用“互聯網+”實現資源共享、健康信息管理等，讓基層病人可以得到更高水平的醫療服務以及更全面的健康管理服務[10]。

3.3 廣西鄉鎮衛生資源整體上處于高公平、低效率的狀態

高公平低效率的狀態要求在醫療衛生資源配置中兼顧效率與公平，實現效率與公平的平衡生態。程序公平是實現資源配置公平的基礎，鄉鎮衛生院在獲取衛生資源中處于相對劣勢地位，需要相關部門在制定相關規劃時給予其一定的話語權及制度保障，讓資源的配置更公平更切合當地實際。衛生資源的利用中，各方利益主體的博弈往往是造成低效率的主要原因，如醫生與患者、醫療機構與醫保機構、患者與醫保機構等主體間的博弈等。因此，理順體制機制，有效建立利益主體間的平衡機制是提高效率的重要內容。在此，可借鑒峗怡、賀加等[11]提出的“在醫療資源有限的情況下，通過資源優先次序的合理分配和規劃，將資源分階段投入到邊際效益較高的衛生服務供給領域”的觀點，以制度為保障，建立公平與效率的平衡機制，實現廣西鄉鎮衛生院的可持續發展。