綜合改革背景下縣級公立醫院運行效率評價

劉 童，林 楓，周綠林

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院/蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215000；2.江蘇大學管理學院，江蘇 鎮江 212013)

縣級公立醫院作為縣域內醫療衛生服務體系的龍頭，在城市醫療機構和農村三級醫療衛生服務網絡中發揮著“承上啟下”的作用[1]，其運行效率影響農村醫療衛生服務體系整體效能的發揮。《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)指出，要加強縣級公立醫院運行效率考核。縣級公立醫院綜合改革從試點至今已有5年多，對于綜合改革后運行效率是否提高，以及是否存在規模過大等問題成為各方關注的熱點。因此，很有必要分析綜合改革背景下縣級公立醫院運行效率。

目前，學者從兩方面評價公立醫院的效率。一方面，構建相應的效率評價指標體系衡量公立醫院的效率[2]；另一方面，運用參數法和非參數法評價公立醫院的效率。參數法以隨機前沿分析(SFA)為代表，非參數法以數據包絡分析(DEA)為代表。這兩種方法在效率評價中均有較強的可行性[3]，而DEA更適用于多投入、多產出情況，在公立醫院效率評價中應用廣泛。按決策單元(DMU)不同可將公立醫院效率評價分為兩類：一類是針對單個醫院的效率評價；另一類是評價不同地區或不同法人治理模式下公立醫院的效率。從DEA分析中選取的指標來看，投入指標多從現有的人、財、物等方面選取；而產出指標多體現公立醫院的經濟效益、服務產出情況等。如：趙臨[4]等選取醫技人員總數、床位數、固定資產總額為投入指標，選取診療人次、床位使用率為產出指標。譚旭[5]利用專家訪談法選取職工人數、開放病床數、固定資產總額、醫療總支出、財政補助收入為投入指標，選取門急診人次、出院人次數、醫療業務收入、病床使用率、病床周轉次數為產出指標。

本文基于上述研究成果，通過DEA分析2015年江蘇省縣級公立醫院的運行效率情況。同時，根據效率評價結果，調整縣級公立醫院投入產出規模，以期為深化縣級公立醫院綜合改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究對象是江蘇省44個縣(市、區)的縣級綜合性公立醫院(不包括縣級中醫院和縣級婦幼保健院)，所涉及的數據資料來源于現場調研。

1.2 研究方法

數據包絡分析(DEA)是一種評價決策單元(DMU)生產效率的非參數方法，運用較廣的是 CCR、BCC等模型。CCR模型假設規模報酬不變，用于計算總體效率；BCC模型考慮到規模報酬可變的情況，用于計算純技術效率和規模效率。

1.3評價指標

縣級公立醫院效率評價是一項多投入、多產出的復雜系統工程。選取評價指標時，一方面，要考慮數據的可得性以及指標間的共線性問題；另一方面，還應考慮到縣級公立醫院綜合改革中所堅持的公益性原則，Charnes[6]等認為評價對象是非營利性的就不應選取經濟類指標來衡量效率，因此，在選取產出指標時剔除收入等經濟指標。在滿足最小樣本容量投入指標個數×產出指標個數×2=30的條件下，最終確定4個投入指標：總支出(萬元)、在職人員數(人)、實際開放床位數(張)、固定資產(萬元)；4個產出指標：門急診量(人次)、出院患者數量(人次)、病床周轉次數(次)、平均住院日(天)。2015年江蘇省縣級公立醫院各項指標最大值、最小值等具體情況，見表1。

表1 2015年江蘇省縣級公立醫院投入產出情況

2 結果

2.1 DEA效率評價結果

從CCR模型分析結果來看，江蘇省44家縣級公立醫院總體效率較高，其均值為0.891。其中，12家縣級公立醫院總體效率值為1，即DEA有效，說明其投入的人、財、物等得到了充分利用；其余32家縣級公立醫院總體效率值小于1，即DEA無效，說明其存在投入冗余等問題。在32家DEA無效的縣級公立醫院中，18家縣級公立醫院純技術效率高于規模效率，16家縣級公立醫院純技術效率低于規模效率，表明純技術效率和規模效率均是導致縣級公立醫院總體效率低下的原因，見表2。

表2 2015年江蘇省44家縣級公立醫院效率評價結果

注：“irs”表示規模收益遞增，“drs”表示規模收益遞減；“-”表示規模收益不變。

從BCC模型分析結果來看，江蘇省44家縣級公立醫院純技術效率均值為0.947。17家縣級公立醫院純技術效率無效；27家縣級公立醫院純技術效率有效，但其中仍有15家縣級公立醫院總體效率未達到有效，說明其未達到最佳規模，需根據規模收益情況對醫院規模進行調整，見表2。

從規模效率來看，江蘇省44家縣級公立醫院規模效率均值為0.941。其中，12家規模效率有效，規模收益保持不變，說明12家縣級公立醫院不存在投入冗余，也不存在產出不足；25家縣級公立醫院規模收益處于遞減階段，要減少不必要投入；7家處于規模收益遞增階段，應依據實際情況擴大醫院規模，加大投入，提高醫院的規模效率，見表2。由表3可知，處于規模收益遞增階段的縣級公立醫院集中在蘇北地區。

表3 江蘇省各地區縣級公立醫院規模收益分布情況

2.2 DEA無效縣級公立醫院投影分析

對于DEA無效的縣級公立醫院，根據現有投入產出規模，利用投影分析對投入產出值進行調整，分析公式見(1)、(2)，得出DEA無效縣級公立醫院投入產出指標的投影點，投影點即DEA無效的縣級公立醫院經投入產出規模調整達到DEA有效的投入產出量。

(1)

(2)

以編號為3的縣級公立醫院為例，該醫院處于規模收益遞減階段，增加投入可能一定程度上增加產出，但產出的增幅會低于投入的增幅，應通過增加產出來提高效率。按其現有產出規模，該醫院可減少61張床位；按其現有投入規模，病床周轉次數增加22.414次，門急診量、出院患者數量、出院者平均住院日增加值為0，說明門急診量、出院患者數量、出院者平均住院日已達到DEA有效。該縣級公立醫院達到DEA有效的關鍵是在現有投入基礎上，增加病床周轉次數。根據同樣計算方法，得出其余24家縣級公立醫院的投入冗余量和產出不足量，就能得到每家DEA無效的縣級公立醫院提高投入產出效率的具體途徑，見表4。

3 討論與建議

3.1 討論

44家縣級公立醫院中有12家醫院總體有效，總體有效率27.27%，其余醫院邊緣有效或者DEA無效，說明部分縣級公立醫院總體效率較低。將總體效率分為純技術效率和規模效率來看(總體效率=純技術效率×規模效率)[7]，27家縣級公立醫院純技術效率有效，純技術有效率為61.36%；12家規模效率有效，規模有效率為27.27%；由此可以看出規模效率是造成醫院總體效率較低的主要原因。

從規模收益來看，規模收益無效的縣級公立醫院大多處于規模收益遞減狀態，此結果與文獻結果類似[8-11]，說明縣級公立醫院規模不合理在很多地區都存在。此外，規模收益遞減在一定程度上也表明部分醫院在運行中過分重視運營規模，導致醫院規模與其服務能力不相匹配[12]。分地區來看，規模收益遞減的縣級公立醫院大多在蘇南、蘇中地區，而規模收益遞增的醫院大多在蘇北地區。

從投入、產出的投影值來看，DEA無效的縣級公立醫院存在投入冗余或產出不足的情況。縣級公立醫院投入冗余集中在固定資產上；而縣級公立醫院產出不足集中在門急診量以及病床周轉次數上。

3.2 建議

3.2.1 制定差異化發展政策，提高醫院規模效率

在今后縣級公立醫院綜合改革過程中，應采取差異化政策。針對處在規模收益遞增階段的蘇北地區縣級公立醫院進行政策傾斜，加大支持力度，提高規模收益。相關研究表明，當規模收益處于遞減狀態時，床位等擴張不能帶來相應的產出[13]。對于處在規模收益遞減階段的蘇南、蘇中地區的縣級公立醫院，在未來綜合改革過程中，應將重點放在加強內部管理、提高醫療服務質量和群眾滿意度上，而不是盲目擴張規模。

表4 DEA無效縣級公立醫院投影分析結果

3.2.2 合理配置資源，實現最優投入產出

DEA無效的縣級公立醫院中大部分存在投入冗余情況，醫院未達到最優投入產出比，在今后改革過程中，各地區要做好區域衛生規劃，立足于滿足縣域內群眾基本醫療衛生服務需求，通盤考慮縣域內醫療衛生資源，在縣級綜合性公立醫院、中醫院、婦幼保健院以及基層醫療衛生機構間合理分配醫療衛生資源。避免縣級公立醫院投入冗余的進一步擴大。

3.2.3 加強醫院內部管理，提高衛生資源利用效率

縣級公立醫院技術有效率為61.36%，說明仍有部分縣級公立醫院對投入的衛生資源配置水平較低。縣級公立醫院管理者應結合功能定位，根據現有的衛生資源和效率評價結果，加強醫院內部管理。通過完善內部管理體制，調動醫務人員的積極性，提升衛生資源的使用效率。

3.2.4 確定合理的效率評價指標，確保評價的可靠性

通過文獻回顧發現，學者利用DEA等方法對縣級公立醫院的效率進行了大量的研究，但在評價指標的選取上未見統一。選取不同的投入產出指標、指標數量會對效率評價結果產生較大影響[14，15]。在選取指標時，應盡量選取能夠全面反映縣級公立醫院投入與產出的指標。此外，縣級公立醫院綜合改革是整個縣域內的醫療改革，在對縣級公立醫院微觀效率進行評價的同時，選取出能夠反映縣域內健康產出等情況的指標，需在今后研究中不斷探索。