我國大病保險研究現(xiàn)狀
——基于2003-2017年文獻計量分析

曹新君，田文華

(復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院，上海 200433)

為降低大病患者的醫(yī)療費用支出壓力，緩解“因病致貧、因病返貧”的社會問題，2012年發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《指導意見》)，要求開展大病保險試點工作。2015年，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(下稱《實施意見》)，大病保險制度開始在全國范圍內(nèi)推廣。政策的推行促進了學術研究的快速發(fā)展。為總體把握我國大病保險研究概況和研究重點，本文擬運用文獻計量分析方法與文獻薈萃法對相關研究文獻進行深度數(shù)據(jù)挖掘，以期為今后的研究和實踐提供有益的參考與幫助。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文以中國知網(wǎng)(CNKI)學術文獻網(wǎng)絡出版總庫為總統(tǒng)計源，①以“大病保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)保”為檢索詞，對主題進行模糊檢索。②檢索時間設定為2003年1月1日-2017年12月31日。以2003年作為搜索起始時間，主要源于這一年是我國實施以大病統(tǒng)籌作為核心的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度元年，以此為起點，可以整體了解我國大病保險研究發(fā)展脈絡。③文獻來源設定為所有期刊。④僅分析具有摘要和關鍵詞的完整文獻。

經(jīng)NoteExpress V 3.2軟件去重和手動篩選，最終在檢索到的5371篇文獻中選取文獻樣本296篇，導出題錄并以Refworks格式保存。具體檢索與篩選流程見圖1。

1.2 分析方法

本文運用Excel分析國內(nèi)大病保險論文數(shù)量、期刊分布等基本情況。運用可視化分析軟件Citespace 5.0 R 1繪制關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡、關鍵詞時區(qū)視圖、機構合作圖，以可視化展示大病保險研究狀況，把握我國大病保險領域研究的重點問題。利用文獻薈萃方法對重點研究問題進行深入分析。

2 結果分析

2.1 文獻發(fā)表趨勢分析

2003-2017年發(fā)文量(圖2)可以看出，學界對大病保險領域的研究明顯分為2個階段。第一個階段為2003-2011年，這一階段發(fā)文量較少，大病保險研究尚處于起步階段。第二階段則是2012-2017年，發(fā)文量呈暴增趨勢且持續(xù)增長，大病保險研究進入快速發(fā)展階段。出現(xiàn)這一現(xiàn)象主要源于2012年發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《指導意見》，以及2015年國務院辦公廳發(fā)布的《意見》，各地的大病保險實踐吸引了學界的重視，相關的研究隨著政策的全面推行而不斷增多。

圖2 國內(nèi)大病保險研究文獻的數(shù)量年變化(2003-2017)

2.2 期刊來源分析

文獻期刊來源分布往往能反映某領域研究的專業(yè)化和綜合化程度，通過對期刊分布的分析，可以幫助我們快速確定大病保險研究的核心期刊群，對今后研究人員查找文獻資料、發(fā)表學術論文有著重要的指導意義。首先，利用Excel對中國知網(wǎng)上導出的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，涉及大病保險研究的期刊共計139種，排名前15的期刊(圖2)載文量占文獻總數(shù)的45.61%，其中排名前5的期刊發(fā)文量則占到了總文獻數(shù)的30.41%。由此可見，大病保險研究相關論文期刊分布相對比較集中。其次，通過對期刊的性質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，大病保險領域文獻主要集中在兩類期刊，一是衛(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟研究領域的核心期刊，如《中國衛(wèi)生政策研究》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》以及《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，這3本期刊共發(fā)文42篇，占總文獻的14.19%。二是醫(yī)療保險領域?qū)I(yè)期刊，如《中國醫(yī)療保險》《保險職業(yè)學院學報》，這2本期刊共發(fā)文48篇，占總文獻數(shù)的16.22%。

圖3 論文期刊分布情況

2.3 研究力量分析

2.3.1 核心作者分析

通過作者分析，可以了解某領域主要作者與核心作者群，有利于讀者了解每個著者的研究情況，促進學術研究與交流。本文根據(jù)普賴斯所提出的計算公式確定高產(chǎn)作者的數(shù)量，M=0.749(Nmax)1/2，其中M為論文篇數(shù)，Nmax為所統(tǒng)計的年限中最高產(chǎn)的作者發(fā)文量(第一作者)，只有發(fā)表文獻數(shù)在M以上的作者方可成為高產(chǎn)作者。經(jīng)統(tǒng)計，發(fā)文量最多的是吳海波(6篇)，故文中Nmax為6，由公式可得，M=1.835。按照取整原則，發(fā)文量在2篇及以上的就可以視作高產(chǎn)作者。經(jīng)計算，核心作者為36位，占總作者數(shù)的15.25%，共發(fā)表論文96篇，占總發(fā)文量的32.43%，也就是說，近1/3的論文由這36位核心作者撰寫完成(含合作完成)。由普賴斯定律可知，當核心作者發(fā)文量占總量的50%時，該學科(研究領域)核心作者群已形成。由此可見，大病保險研究的核心作者群尚未形成，這對未進入該領域的研究者來說，機遇與挑戰(zhàn)并存。

2.3.2 機構合作情況

研究機構是進行一項或多項學科研究的專門性組織，通過制作研究機構知識圖譜，可以及時把握那些對該領域研究力大的機構，然后通過對這些機構的研究，了解和把握該領域的最新前沿。在CiteSpace界面中時間區(qū)間選擇2003-2017年，time slice為1年，Node type 選擇“Institution”，閾值設置為Top 50 per slice，選擇MST(最小生成樹)算法精簡網(wǎng)絡，最后得到227個節(jié)點、64條連線的機構合作圖譜。節(jié)點為年輪狀，年輪的厚度與該年的該機構發(fā)文量成正比，圖中的連線則代表機構之間的合作情況。由圖4可以看出，各機構間合作較少，且作為政策制定、執(zhí)行主體的政府、醫(yī)保機構、醫(yī)院等很少參與學術研究。

圖4 機構合作知識圖譜

2.3.3 核心機構研究情況分析

在對核心機構研究內(nèi)容進行分析之前，將屬于同一組織的機構進行整合。如“江西中醫(yī)藥大學”與“江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院”統(tǒng)稱為“江西中醫(yī)藥大學”，其他機構以此類推。經(jīng)統(tǒng)計，江西中醫(yī)藥大學發(fā)文15篇，排名第一，緊隨其后的分別是首都醫(yī)科大學10篇，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學9篇。

在具體研究內(nèi)容上：①江西中醫(yī)藥大學的研究共涉及大病保險的籌資機制、運行風險、大病保險與其他醫(yī)療保險的區(qū)別等幾個方面，研究方法多為經(jīng)驗分析。此外，該機構發(fā)表的文章僅有少量受到相關科研項目基金的支持。②首都醫(yī)科大學的研究內(nèi)容主要集中在大病保險實施效果方面，研究方法以定量分析為主，研究結論主要是大病保險在一定程度上較低了居民醫(yī)療負擔，但在緩解居民災難性衛(wèi)生支出問題上效果并不顯著，應當通過提高報銷比例、降低起付線等多種途徑來完善大病保險制度。論文全部受到相關項目基金的支持，其中以北京市人文社科基金、自然科學基金為主。③對外貿(mào)易經(jīng)濟大學主要側(cè)重于國內(nèi)外大病保險經(jīng)驗介紹、治理機制以及完善大病保險政策建議等幾個方面。

2.4 文獻關鍵詞共現(xiàn)分析

根據(jù)文獻計量學研究的觀點，通過對文獻關鍵詞詞頻和共詞的分析可以反映該研究領域的研究熱點和重點。由圖5可知，大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療保險出現(xiàn)頻率較高，這主要是由于檢索詞選用大病保險以及大病醫(yī)療保險的緣故。其次，籌資機制、保障范圍、保障水平、商業(yè)保險機構、運行機制、災難性衛(wèi)生支出、醫(yī)療費用等關鍵詞出現(xiàn)較高頻次，相應表明以上幾個方面是學界主要關注點。

由關鍵詞時序圖(圖6)可以看出，2003-2012年，大病保險研究較為緩慢，僅有大病醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等少量關鍵詞出現(xiàn)。而2012年之后，大病保險研究呈迅猛發(fā)展態(tài)勢。從具體關鍵詞出現(xiàn)時間來看，在大病保險政策實施早期，相關研究主要集中在對大病保險政策的理解方面，如大病保險到底是商業(yè)保險還是基本醫(yī)療保險、如何確定大病保險的保障范圍以及大病保險基金來源等方面，關鍵詞表現(xiàn)為商業(yè)保險、保障范圍、災難性衛(wèi)生支出等。隨著各地大病保險政策實踐不斷推進，學界對大病保險的關注逐漸轉(zhuǎn)移到政策實施的具體問題之上，如大病保險制度的運行機制、籌資機制、保障水平、可持續(xù)發(fā)展、起付線、信息不對稱等。

圖5高頻關鍵詞共現(xiàn)知識圖譜(2003-2017)

圖6 關鍵詞時序知識圖譜(2003-2017)

2.5 大病保險研究的重點內(nèi)容分析

通過上文分析發(fā)現(xiàn)，當前大病保險領域的研究重點問題主要包括大病保險的保障范圍、籌資機制、運行機制以及保障效果等幾個方面，具體研究情況見表1。通過表1可以看出：①關于如何界定“大病”的概念即如何確定大病保險保障范圍，存在3種不同的觀點：病種與費用、單純費用以及災難性衛(wèi)生支出，3種方法各有其理論和現(xiàn)實依據(jù)，爭論不休，究竟如何確定大病保險保障范圍依然懸而未決，學界尚未達成共識。②關于大病保險制度屬性的分析，學界的關注點主要集中在大病保險的制度歸屬問題，即大病保險屬于基本醫(yī)療保險范疇還是應當定位于補充醫(yī)療保險。但到目前為止，相關研究并沒有給出一致的觀點，大病保險未來走向同樣處于未知狀態(tài)。③在大病保險制度的籌資機制方面，學界對籌資機制存在如籌資水平較低、籌資渠道單一等問題存在共識，但關于大病保障基金來源卻存在分歧，一種觀點認為大病保險應當單獨籌資，另一種觀點則是不應單獨籌資，但應拓寬籌資渠道，構建多元化籌資體系。④關于大病保險運行機制的研究方面，如何發(fā)揮商業(yè)保險機構優(yōu)勢以及加強對商業(yè)保險公司的監(jiān)管是學界較為關注的問題。⑤大病保險制度運行效果是學界較為關注的問題，多數(shù)研究顯示，當前大病保險制度在一定程度上降低了居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔，但并未實現(xiàn)解決“因病致貧、因病返貧”的政策目標，該制度還有待進一步完善。

表1 大病保險領域主要研究熱點分析

3 結論與討論

本文基于CNKI數(shù)據(jù)庫，通過文獻計量方法，對2003-2017年國內(nèi)大病保險領域研究論文進行全面分析，以期更好地把握大病保險領域研究發(fā)展態(tài)勢以及重點問題。通過研究發(fā)現(xiàn)：①我國大病保險研究主要集中在2012年之后，城鄉(xiāng)居民大病保險制度的試點和全面實施極大地促進了學術研究的快速發(fā)展。②在大病保險研究論文期刊分布上，衛(wèi)生領域核心期刊與醫(yī)療保險領域?qū)I(yè)期刊載文量占到了總文獻數(shù)的30%以上，總體來說，論文分布較為集中。③大病保險政策作為我國醫(yī)療保障領域的重要制度創(chuàng)新，無論是學術研究還是政策活動，都需要政府、醫(yī)保機構、醫(yī)院、高校、研究學會等多方主體的共同參與。但從目前情況來看，各主體之間的合作較為缺乏。從完善大病保險政策的理論研究與促進政策實施角度而言，不同主體之間應當加強溝通合作，推動學術研究與實踐活動的協(xié)同共進。④學界主要從制度、理論以及具體實踐幾個方面展開對大病保險的研究和分析。在制度層面，雖然國家制定了大病保險制度實施基本原則，但具體如何落實則是由地方來決定，不同省市有著不同的實施方案和規(guī)則，模式各異，缺乏可比性和規(guī)范性。在理論研究方面，關于大病保險的制度屬性、“大病”的概念等基本理論問題學界尚未達成共識，整體和系統(tǒng)的理論研究較為缺乏。在具體實踐層面，大病保險多以市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低限制了醫(yī)療保險的風險分擔功能。雖然大病保險制度在一定程度上降低了居民醫(yī)療負擔，但如何籌資、籌資多少、保障對象和保障水平等問題尚未形成統(tǒng)一認識，直接影響到大病保險的成效。綜上所言，我們認為現(xiàn)行的大病保險，實質(zhì)上是城鄉(xiāng)居民基本大病保險，其保障模式、保障對象、保障范圍和保障水平存在明顯的局限性。應當在借鑒國外相關研究經(jīng)驗和方法基礎上，加強大病保險的理論研究、創(chuàng)新模式研究、實施可行性研究以及可持續(xù)性發(fā)展研究，系統(tǒng)構建具有中國特色的大病保險體系。