淺談醫院藥房藥師處方審核工作

嚴可彬

（閩清縣總醫院 住院部藥房，福建 福州 350800）

0 引言

本人所在的醫院是一所綜合性二級甲等醫院，由于縣城地理位置的原因醫院的住院部藥房設在山上新蓋的醫院大樓里，醫院為了方便病人及其家屬取藥，將住院部藥房設置成為門診病人和住院病人服務的綜合性藥房，因此在住院部藥房的藥師的處方審核工作對于藥物用藥內容的干預效果,對合理用藥以及保障患者健康和預后質量有十分的重要價值[1]。

1 處方審核

相關的法律法規都規定處方必須由藥師來審核，藥師應該運用專業的知識和綜合實踐技能并始終堅持＂四查十對＂以認真細心嚴謹的態度來對處方的合理性進行審核，以減少用藥差錯，促進合理用藥。

2 處方實例

處方1.患者：劉某娥，女，93歲，住院號：0236033。

多潘立酮，10 mg×3片，10 mg tid，口服；酚酞含片，0.1 g×6片，0.2 g qn，口服；洛芬待因緩釋片，2片，1片 bid，口服；洛索洛芬鈉片，60 mg×3片，60 mg tid，口服；瑞巴派特膠囊，0.1h3粒，0.1 tid，口服；麝香保心丸，22.5 mg×42粒，45 mg tid，口服。

該處方中洛芬待因緩釋片中含有布洛芬0.2 g和洛索洛芬鈉片同屬非甾體類抗炎藥NSAIDs屬于重復用藥，而且口服洛索洛芬鈉片60 mgtid與口服洛芬待因緩釋片1片/次,bid[2]這兩種NSAIDs解熱鎮痛藥聯合用藥會增加心血管和胃腸道出血的風險。本患者屬于高齡者尤應注意不良反應的發生。因此建議醫生停用其中一個藥，最后醫生停用了洛索洛芬鈉片。

處方2.患者：陳某婷，女，10個月，處方號：2771018。

馬來酸氯苯那敏片，4 mg×2片1 mg tid，口服 2天；維生素C顆粒，2 g：0.1 g×6袋2 g tid，口服2天；珠珀驚風散，0.22 g×4袋0.22 g bid，口服2天；氨咖黃敏口服溶液，10 mL×2支 3.3 mL tid，口服2天；磷酸奧司他韋顆粒，15mg×4袋 15 mg bid，口服2天。

該處方中氨咖黃敏口服溶液每10毫升含馬來酸氯苯那敏3 mg[3]，要是按照該處方上的用藥劑量計算氨咖黃敏口服口服溶液單次用藥中馬來酸氯苯那敏的劑量即3 mg×（3.3 mL/10 mL）=0.99 mg，那么該患者單次服用馬來酸氯苯那敏片和氨咖黃敏口服溶液后其服用的馬來酸氯苯那敏單次總劑量可達到1 mg+0.99 mg=1.99 mg接近2 mg，患者一天服用馬來酸氯苯敏的劑量接近6mg對于月齡才10個月的患者來說用藥劑量明顯偏多，因此根據用藥劑量計算的結果及時跟為患者就診的醫生聯系，因為患者有發燒醫生將氨咖黃敏口服溶液服用劑量修改為3.3 mL prn 口服并在處方上簽名。

處方3.患者：詹某彬，男，58歲，住院號：0234731。

琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg×7片47.5 mg qd，口服7天；甲磺酸多沙唑嗪緩釋片，4 mg×7片 4 mg qn，口服7天；培哚普利叔丁胺片，8 mg×14片8 mg bid，口服7天；纈沙坦氨氯地平片，（I）80 mg:5 mg×14片 80 mg bid，口服7天；替米沙坦片，80 mg×14片 80 mg bid，口服7天。

從處方中可以看出①纈沙坦與替米沙坦片同樣是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），因此屬于重復用藥；②培哚普利叔丁胺片是ACE抑制劑，在替米沙坦片的藥品說明書適應癥中寫到：不推薦替米沙坦與ACE抑制劑同時使用。因此建議醫生修改處方，但醫生給出理由是患者慢性腎臟病5期頑固性高血壓并在處方上簽名要求發藥，最后按特殊處方備案發藥。

處方4.患者：張某玉，女，66歲，住院號：0235357。

穩心顆粒（無糖型），5 g×21袋 5 g tid，口服7天；氟哌噻噸美利曲辛片，0.5 mg：10 mg×7片10 mg qd，口服7天；鹽酸氟桂利嗪膠囊，5 mg×7粒 5 mg qn，口服7天；克拉霉素緩釋片，0.5 g×7片0.5 g qd，口服，飯前半小時，7天；多潘立酮片，10 mg×21片10 mg tid，口服，飯前半小時，7天；胰酶腸溶片，0.3 g×21片0.3 g tid，口服7天；麝香保心丸，22.5 mg×42丸 45 mg tid，口服7天。

該處方中含穩心顆粒（無糖型）5 g、氟哌噻噸美利曲辛片（0.5 mg：10 mg）[4]、鹽酸氟桂利嗪膠囊（5 mg）、克拉霉素緩釋片、多潘立酮片、胰酶腸溶片、麝香保心丸。①單從處方上看該患者可能存在心臟、抑郁、功能性消化性胃腸道[5]等方面的疾病；②鹽酸氟桂利嗪膠囊與克拉霉素緩釋片可用于消化性病癥[6]；③克拉霉素緩釋片屬于大環內酯類抗生素，主要由肝細胞色素P4503A（CYP3A）同功酶代謝。多潘立酮片說明書禁忌中提到禁止與可能會延長QTc間的CYP3A4酶強效抑制劑，例如：克拉霉素合用。由此可見該處方存在著用藥禁忌，因此建議醫生修改此處方，最后醫生取消多潘立酮片的用藥并簽名。

處方5.患者，劉某越，男，14歲，處方號：3102931。

雷貝拉唑腸溶片，10 mg×3片 10 mg qd，口服3天；馬來酸曲美布汀片，0.1 g×5片 0.05 g tid，口服3天；莫沙必利片，5 mg×5片 0.25 mg tid，口服3天。

該處方中①馬來酸曲美布汀片是叔胺基酯類合成抗膽堿藥與莫沙必利和用可能減弱莫沙必利的作用；②該患者年齡14歲醫生開處方時已經在每次用藥劑量上給予減量，但藥品說明書中指出雷貝拉唑腸溶片對兒童的安全性尚未確定（沒有使用經驗），馬來酸曲美布汀片不推薦兒童使用；聯系醫生將這兩點告訴醫生，最后醫生回復雷貝拉唑腸溶片可用于兒童[7]并取消掉馬來酸曲美布汀的用藥。

處方6.患者：胡某杰，男，12歲，處方號：3039387。

鹽酸克林霉素膠囊，150 mg×12粒 300 mg bid，口服3天；強的松，5 mg×3片5 mg qd，口服3天；洛芬待因緩釋片，1片bid，口服3天；vitB6片，10 mg×6片10 mg bid，口服3天。

該處方中洛芬待因緩釋片說明書中提到12 歲以下兒童禁用本品。該患者處方上注明年齡12歲于是詢問患者是否達到12歲，但患者家屬回復還未到達12歲。于是聯系該患者的就診醫生，最后醫生取消洛芬待因緩釋片的用藥。

3 討論

在日常工作中兩種非甾體類抗炎藥NSAIDs聯合用藥頻次較多的主要是在骨科和外科兩個病區且醫生也都知道兩種非甾體類抗炎藥聯合用藥會出現的胃腸道事件等所以在開醫囑時也都減少了每次劑量，但仍然屬于重復用藥。因此作為一名藥劑師在審核處方時要及時干預并弄清醫生這樣聯合用藥的原因。

在特殊人群例如：兒童用藥，我覺得藥劑師在審核處方工作中要更加的認真、細心、嚴謹，要牢記兒童的用藥劑量的計算方法，藥房藥品的用法用量，復方制劑中所含的成分及含量。在實際工作中發現很多兒童患者家屬來醫院看病都是報患兒的虛歲年齡，如果醫生稍微疏忽就可能導致了患兒每次服藥劑量偏多或者出現像處方6中洛芬待因緩釋片說明書提到的12歲以下兒童禁用的情況出現。因此患兒處方上年齡與藥品兒童禁用年齡相近時建議藥劑師在審核處方多問問患兒的實際年齡。

在高血壓的聯合用藥中：血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI與血管緊張素受體拮抗劑ARB是腎性高血壓患者的常用藥[8]，兩者的單一使用效果不佳[9]ACEI和ARB的聯合用藥是一般情況下說明書里是不推薦的，但對于腎性高血壓患者ACEI和ARB聯合應用治療腎性高血壓患者不僅可以有效降低患者的血壓，還可以降低患者的尿蛋白，提高對腎臟保護效應，防止腎臟損傷的進行性發展，且未見明顯的不良反應[10]。但像處方3中ACEI+ARB+ARB聯合用藥，本人暫時未找到相關的文獻資料其聯合用藥合理性有待查證，因此在醫生簽名后只能作為特殊處方備案。

藥物的聯合用藥在藥效方面可能出現相加、協同、拮抗等等。例如：馬來酸曲美布汀片+莫沙必利可能出現拮抗，另外還要格外關注抗生素聯合用藥方面的合理性如：克拉霉素緩釋片+多潘立酮片，因此建議藥師們要多利用空余時間多看看藥品說明書。

4 結論

從以上的幾個處方實例可以看到如果藥師在日常審核處方工作中沒有一直以認真細心嚴謹的態度來要求自己，如果沒有利用空余時間來學習來提升自己的業務水平，以上處方中的問題是不容易被發現的，如果沒有及時跟醫生溝通，如果沒有切實提升合理用藥的最終效用價值,減少藥源性疾病的產生[11]，這樣很可能給患者造成傷害，增加醫患關系的緊張，體現不了藥師在處方審核中的價值，因此藥師的處方審核工作是十分重要的。