從五臟和外感六淫辨治小兒濕疹

侯改靈 鄒 潔*

（河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科，河南 鄭州 450046）

濕疹中醫學又稱浸淫瘡、飛粟瘡、禿瘡、血風瘡、風熱瘡等，又因其發病部位的不同將其命名為旋耳瘡、腎囊風、陰囊風、四彎風等。是一種常見的由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，臨床表現多種多樣，主要表現為劇烈的瘙癢，明顯的濕疹樣變和皮膚干燥，嚴重影響患者的生活質量。本病絕大多數初發于嬰幼兒期，部分可發生于兒童和成人期。各家對于濕疹的病因病機說法不一，本文將總結各家之言，從五臟和外感六淫方面論述其基本病因病機及確定治則。

1 謹守病因病機

外感六淫多為感受風、濕、熱之邪，三者常相互兼加，感受風熱之邪是本病發病的重要誘因。外感風熱之邪，病位相對表淺，易于祛除。濕熱之邪侵襲人體，常留戀在上、中、下三焦，易致病程纏綿。感受熱毒之邪，多起病急、重，迅速入里內陷臟腑。

1.1 風熱 風為陽邪，輕揚開泄，常傷及肌表，其善行而數變，多具有瘙癢難耐、發無定處的臨床特點，是導致本病的重要因素。風熱侵襲人體，使玄府閉塞不通、外邪不得表解，內不得疏散，肌膚失于宣發而發病。風邪易襲陽位，頭為諸陽所會之所，風熱上攻則致頭上散生成片，常常燥癢，毛發稀少，有類白屑，名曰禿瘡。《洪范·五行》曰：“火曰炎上，熱毒上攻，兩陽相灼，故瘡生于頭，法當解陳莝之積熱。”

1.2 濕熱 濕邪犯表，阻于肌膚腠理，可導致陽氣郁閉、血行不暢而發病。濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機，內侵困阻中焦，則致脾失健運，氣血津液運化不暢，脾主四肢肌肉，故軀干及四肢尤其關節處可見滲出、浸漬等皮損表現。濕性趨下，易襲陰位，則可見陰囊、肛周、足趾濕疹。濕邪流戀，臨床特點表現為反復發作，病程纏綿。

1.3 熱毒 諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火，熱毒為火熱郁積所成，火熱入于營血分，聚于局部，腐蝕血肉，發為癰腫瘡瘍，臨床表現為斑疹色紅、糜爛、滲液、化膿，并可發生臖核腫大。《靈樞·癰疽》說：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿。”

2 溯本求源

濕疹雖病位在表，但與五臟相連，風、濕、熱既是致病之邪，又是與五臟相合產生的病理產物。心經熱盛、脾胃肝膽濕熱復感風邪，內外合邪，相搏于肌表而成；肺失宣發肅降，肝腎陰血虧虛，致肌膚失養，亦是慢性濕疹難治之源。

2.1 心經熱盛 諸痛癢瘡，皆屬心火，《活幼心法》曰：“蓋心主血，血熱生風，熱郁內甚，遞相傳襲，火能生土，血注陽明，陽明主肌肉，風熱與血熱相博，發見皮膚，其名不一始生微癢為熱輕，腫痛潰爛為熱極，血凝化水，氣滯成膿，甚至寒熱作而飲食減，尤可慮。宜宣泄風毒，涼心經，解胃熱，用當歸散加黃連、升麻、干葛。”［1］

2.2 脾胃濕熱 諸濕腫滿，皆屬于脾，濕邪多由脾病所生，飲食失宜，脾失運化，濕從內生，復感外邪，內外合邪泛溢肌膚而成濕疹。《外科心法要訣·黃水瘡》［2］云：“黃水瘡，此證初如粟米，而癢兼痛，破流黃水，浸淫成片，隨處可生。由脾胃濕熱，外受風邪，相搏而成。”《活幼心法》云［1］：“有遍身糜爛成片，甚至煩躁，衣不可著，蓋因風火內郁于陽明，流毒于外。用百解散加五和湯，入何首烏、荊芥、白芷，及牛蒡湯當歸散、木通散、五黃湯，滌蕩腸胃，解散風熱，其瘡自愈，不致再生。”

2.3 肝膽濕熱 足厥陰肝經循行抵前陰，肝失疏泄，中焦氣機上宣下達不利，內濕不化，痰濕日久則化熱，濕熱循經延及陰囊，適逢風邪外襲，進而導致陰囊濕疹的發生。

2.4 肺熱壅盛 濕疹在現代醫學上又稱為特應性皮炎，研究表明濕疹的發生與過敏性哮喘密切相關［3］。急性濕疹也可由肺熱壅盛而引起。由于肺與皮毛聯系緊密，外邪如風、熱、濕、毒等從皮毛而入，首先犯肺，肺氣失宣，肺還有通調水道的功能，若肺氣不宣，肅降無能，水液不得通調，則發之。

2.5 肝腎陰虛 肝藏血，腎藏精，肝腎同源，濕疹反復發作，耗傷肝腎陰血，陰血虛不僅使肌膚失養，更生內風，外風引動內風，兩者相會于肌膚腠理之間，致使病程纏綿。表現為皮膚干燥、肥厚、脫屑、皸裂。另外，脾腎陽虛時，水液無以轉化，則生內濕，當遇風感寒時，亦可導致肌膚瘙癢、水液浸漬。

3 以病機為綱 把握濕疹治則治法

結合濕疹病因病機的探討，本文主要從祛風、清熱、祛濕、補虛四大方面論述濕疹的中藥內治法，當然研究表明中藥外用亦能有效治療濕疹［4］。

3.1 祛風 止癢必先疏風，濕疹首先要選用治風的方法，如針對外風，有祛風散寒、發散風熱；針對內風，有平肝熄風、滋陰熄風、清熱熄風、養血熄風、通絡搜風等。歷代祛風方多選用消風散及升麻消毒，選用荊芥、防風、白芷、羌活、升麻、牛蒡子、薄荷、菊花、蟬蛻、蒼耳子、紫蘇葉、藁本等藥物疏風解表。

3.2 清熱 熱邪易夾風、濕之邪致病，臨床常用龍膽瀉肝湯、追風解毒湯、白虎湯、四妙散、清營湯、黃連解毒湯等方劑。金銀花、生地黃、黃芩、黃連、黃柏、連翹、赤芍、白鮮皮、梔子、牡丹皮、石膏、知母等均是治療濕疹的常用藥物。

3.3 除濕 祛濕之法主要有芳香化濕、利水滲濕、行氣化濕、健脾化濕、溫陽化濕等治法。脾為后天之本，主運化水谷，為氣血生化之源，治療濕疹時，不僅要除濕，更需顧護脾胃，防止內濕的產生。名老中醫張志禮教授治療慢性濕疹時認為，脾胃得健，濕邪得除，氣血充盈則肌膚得養，皮疹才得以治愈［5］。另外，清熱藥物多苦寒，長期服用可損傷脾胃，因此，方中一定要運用健脾藥。平胃散、除濕胃苓湯等方劑是祛濕代表方，蒼術、藿香、陳皮、白術、土茯苓、茯苓、木通、苦參、地膚子、白鮮皮是常用除濕藥物。

3.4 補虛 主要是滋陰養血，溫補腎陽、健脾。“治風先治血，血行風自滅”，實驗證明健脾養血祛風湯治療血虛風燥型濕疹患者效果顯著［6］。滋陰養血代表方四物湯、滋陰除濕湯，以金匱腎氣丸溫補腎陽，黃芪、白芍、熟地黃、炮附片、黨參、白術、桑寄生等。

4 黃甡教授治療濕疹臨床經驗

黃甡教授認為小兒濕疹，為濕熱證居多，臨床用藥中常以麻黃連翹赤小豆湯加減治療。其基本方藥為炙麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、生姜、白鮮皮、地膚子、車前草、炒白術、生甘草、大棗。用藥精簡輕靈，方中麻黃、生姜意在辛溫宣發，解表散邪，連翹、桑白皮、赤小豆、車前草旨在清熱解毒利濕，白鮮皮、地膚子可燥濕止癢，白術健脾化濕，生甘草一方面可清熱解毒，另一方面與大棗相配甘平和中。臨癥加減：若患兒熱毒較重可合黃連解毒湯；若兼大便長久稀溏，除了運用健脾滲濕藥物，可加用一味溫補腎陽藥物（如桑寄生、巴戟天、附片、吳茱萸等）；若病程日久，纏綿難愈者，一方面加用活血理氣藥物，另一方面可加用蟲類藥物入絡，如蟬蛻、鱉甲、龜甲等。

5 臨床運用 療效顯著

患兒，男，4歲。2017年6月至黃教授門診，以“反復皮膚瘙癢伴潰爛2年”為代主訴。現病史：患者從2歲時面部、頸部、四肢肘窩處出現濕疹，伴嚴重瘙癢，病變嚴重處可見潰爛化膿，間斷予外用藥膏（激素類、鈣調神經磷酸酶抑制劑類、焦油類）及內服藥物（抗過敏藥）治療，近2年來病情時輕時重，現癥見：肘窩、腘窩處皮膚干燥肥厚，有明顯苔鮮樣變，中間嚴重滲出，皮疹處劇癢，后背皮膚漫腫瘙癢，納差，夜間哭鬧，手足心熱，大便偏干，2~3 d 1次，小便調；舌質紅，苔黃膩，雙脈滑數。過敏史：無；既往史：既往體健。診斷：濕疹，證屬脾胃濕熱證，治以清熱解毒，健脾通絡為法。藥用炙麻黃3 g，連翹9 g，赤小豆20 g，桑白皮10 g，生姜3 g，白鮮皮15 g，地膚子12 g，車前草10 g，生白術10 g，生甘草6 g，大棗3枚，黃芩10 g，知母6 g，川芎6 g，鱉甲10 g，蟬蛻12 g。2劑混勻共服6 d，水沖服。

二診：皮炎滲出減輕，瘙癢明顯減輕，納可，大便正常。后患者又再次復診3次，直至濕疹完全好轉，方藥均以上方加減。治療期間囑患者穿寬松純棉內衣、避免劇烈搔抓和摩擦、勤用清水沐浴，盡量減少生活環境中的變應原、避免嗜食辛辣食物。患者停藥3月后隨診，濕疹未再反復。