杜志堅(jiān)教授溫膽湯治療不寐經(jīng)驗(yàn)舉隅

王 靜1 杜志堅(jiān)2

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300193）

杜志堅(jiān)，畢業(yè)于天津中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津中醫(yī)藥大學(xué)），教授，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、涉外交流、科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，治病因時(shí)因地因人制宜，辨病辨證辨體相結(jié)合，遵古而不泥古，善用中醫(yī)經(jīng)典，聯(lián)系現(xiàn)代科學(xué)，選方用藥精妙，變化莫測，療效卓著，尤善從情志論治中醫(yī)雜病。筆者有幸?guī)煆亩艓煟淘\左右，虛心學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將杜師化裁溫膽湯治療不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

不寐，又稱失眠，指以睡眠障礙為主要癥狀的疾病，表現(xiàn)為輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐，是我國臨床常見的疾病之一，患病率高達(dá)42.5%［1］，屬中醫(yī)學(xué)“不得臥”“目不暝”“臥不安”等病癥范疇。不寐病名首見于《難經(jīng)·四十六難》，其中提到：“老人臥而不寐……何也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不暝矣，”提出了衛(wèi)陽不能入陰，陽蹺脈盛而陰氣虛，是導(dǎo)致不寐的病因的觀點(diǎn)，確立了被歷代醫(yī)家尊為不寐的基本病機(jī)：陽不入陰。另在《靈樞·邪客》中提出了具體的方藥和治法：“補(bǔ)其不足，瀉其有余……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥自立”，這種治療方法為不寐病證中最早的具體治法和方劑，對后世影響巨大。《靈樞·營衛(wèi)生會》中“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”與《難經(jīng)·四十六難》中的“氣血衰……故晝?nèi)詹荒芫膊荒苊乱病辈恢\而合，基本奠定了不寐的陰陽失衡、氣血不調(diào)的基本病理產(chǎn)物。張景岳在《景岳全書·不寐》中首次將不寐的病因病機(jī)分為外感和內(nèi)傷兩方面，此種病因觀點(diǎn)得到后世醫(yī)家的廣泛認(rèn)同及發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為不寐多由于情志不舒、心脾兩虛、心虛火旺、心腎不交、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和所致［2］。而杜師則認(rèn)為，現(xiàn)代人由于學(xué)習(xí)、工作、生活的壓力，易出現(xiàn)情緒焦躁、驚恐不定的異常情緒，不能及時(shí)宣泄，造成不寐，因此該病多數(shù)屬于內(nèi)傷，外感并不多見。不寐，病位在心，與肝脾腎臟腑關(guān)系密切，而杜師則認(rèn)為，不寐病位在心，卻和肝臟關(guān)系最為密切，這與宋代許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》論述不寐的病因說“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”一拍即合。因此杜師認(rèn)為，現(xiàn)代人不寐的主要病因病機(jī)是因情志壓抑、飲食自傷、房勞耗損而致肝郁氣滯化火、耗血傷陰，陰陽失調(diào)，肝腎俱損，上擾心神，遂成不寐。

溫膽湯為中醫(yī)經(jīng)典方劑，為治痰方之首，出于南北朝·姚僧垣的《集驗(yàn)方》，卻不幸于宋朝散佚。后唐·孫思邈《備急千金要方》引用：“膽虛寒左手關(guān)上脈陽虛者……曰膽虛寒也。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏、竹茹、枳實(shí)（各二兩）、橘皮（三兩）、生姜（四兩）、甘草（一兩）。”后世多以此方為用，主治“膽寒”之證，至宋代，陳無擇《三因極一病證方論》對溫膽湯化裁，在《備急千金要方》的溫膽湯中加入茯苓、大棗，主治“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥……即凡心膽虛怯之證”，拓寬其適用范圍，補(bǔ)充病機(jī)“心膽虛怯”，一直沿用至今。另在《成方便讀》中有：“痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處……內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其春氣溫和之意耳。”意在溫膽湯雖名為溫膽，實(shí)則清膽，為清膽和胃化痰方。現(xiàn)代醫(yī)家有認(rèn)為溫膽湯不直接治膽，而是以分消三焦氣機(jī)，推動氣機(jī)之升降出入以治膽［3］。而杜師則認(rèn)為，溫膽湯名為溫膽，實(shí)則調(diào)和、清解以“利膽”，膽為痰擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多易夢，故取其疏利之意，膽利則痰濁安。對于溫膽湯的用藥，汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》云：“此足少陽、陽明藥也。橘、半、生姜之辛溫，以之導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽；枳實(shí)破滯；茯苓滲濕；甘草和中；竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣。”杜師則認(rèn)為，方中半夏與竹茹相伍，一溫一涼，橘紅與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，全方溫涼兼進(jìn)，不寒不燥，藥用平和。因此，溫膽湯對于現(xiàn)代肝氣郁結(jié)化火、痰熱擾心而不寐的病人病重藥輕，醫(yī)者應(yīng)因時(shí)因地因人制宜，辨病辨證辨體相結(jié)合，化裁溫膽湯進(jìn)行治療。

1 醫(yī)案舉隅

案1患者孫某，女，75歲。于2018年6月24日就診。平素?zé)┰暌着Ｉw因心情不暢、郁悶日久、所欲不遂，睡眠減少、難以入眠、眠淺易醒，又煩躁不安，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：不寐，證屬肝膽郁火旺盛，痰熱擾及心神。治則：清肝利膽，瀉熱化痰，安神寧志。方藥：夏枯草10 g，柴胡10 g，天竺黃3 g，燈盞花15 g，石決明20 g（先煎），酸棗仁15 g，珍珠母20 g，白薇10 g，葛根20 g，紅景天10 g，五味子10 g，白茅根20 g，白鮮皮10 g，龍骨15 g（先煎），益智仁10 g，姜黃5 g，生黃芪15 g。14劑，水煎，日1劑，分2次服用。2周后，煩躁易怒減輕，睡眠時(shí)間加長。

按語：患者素體有濕，年事已高，心情不暢，氣血運(yùn)行緩慢，導(dǎo)致水濕痰飲內(nèi)停，痰郁化熱，擾及心神，則心煩不寐。肝氣郁結(jié)，郁而化熱，致肝火上炎，方中夏枯草、柴胡清瀉肝膽之火，疏肝利膽解郁；配白薇、白茅根清熱涼血，引火下降；又加葛根、白鮮皮加強(qiáng)清熱作用，且患者素體有濕，白鮮皮可以燥濕；就診時(shí)正值天氣干燥，而天竺黃甘、寒，歸心、肝經(jīng)，既能清心豁痰定驚，還可加強(qiáng)清熱作用；方中酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神；配以石決明、珍珠母、龍骨平肝潛陽，安神之力更佳，張錫純認(rèn)為 “龍骨能安魂”，入睡時(shí)，神魂寓于肝，魂安則寐穩(wěn)；患者年事已高，故加五味子、益智仁補(bǔ)腎，固護(hù)先天之本；日久不寐之人定會耗氣，全身無力，加生黃芪、紅景天以補(bǔ)周身大氣，黃芪且能健脾以杜生痰之源；一味姜黃最為關(guān)鍵，破血行氣通絡(luò)，疏通全身經(jīng)脈氣血，藥物到達(dá)應(yīng)達(dá)之處，另配以燈盞花加強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)的作用。全方共奏清肝利膽，瀉火化痰，安神寧志之功。

案2患者錢某，女，60歲。于2017年6月底就診。因照顧晚輩長時(shí)間熬夜勞累出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒，入睡時(shí)間僅2~3 h，持續(xù)3個(gè)月后，需要安定助眠。今心情極度不佳，無法正常睡眠，膽怯易驚，腹部脹滿不適，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：不寐，證屬肝膽郁熱，痰火擾心，陰不斂陽。治則：清肝利膽，平肝潛陽，化痰安神。方藥：夏枯草15 g，羅布麻15 g，天麻15 g，珍珠母20 g，柴胡10 g，龍膽草10 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎20 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)20 g，翻白草20 g，杜仲15 g，酸棗仁15 g，天竺黃10 g，大貝母10 g，云茯苓20 g，生黃芪20 g，浮小麥 30 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，蘆薈1 g。14劑，水煎，日1劑，分2次服用。2周后，入睡較易，睡眠時(shí)間延長，腹?jié)M輕減。

按語：患者思慮過度，心情不暢，肝氣郁結(jié)化火，擾及心神；素體脾胃虛弱，運(yùn)化無力，水液停聚，終成痰飲，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，擾及心神，神魂不安，夜不能寐。方中夏枯草、龍膽草、蘆薈清肝利膽；陽不入于陰則不寐，加羅布麻、天麻、珍珠母平抑肝陽，潛陽安神；肝郁化火，加翻白草、赤芍、川芎清熱；且赤芍、川芎涼血活血，配川牛膝引血 （熱）下行；患者思慮過度，心氣不足，故加酸棗仁養(yǎng)心寧心安神，并配以白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝理氣，肝陰足，肝氣暢則所生心氣足；肝腎同源，水火既濟(jì)，肝郁久化熱傷及腎陰，腎陰不能上濟(jì)于心，心火亢盛，心神不安，水不涵木，則不寐加重，故加杜仲、絞股藍(lán)、五味子益腎以固先天之本，且絞股藍(lán)兼有清熱的作用；不寐日久，氣陰耗損，加生黃芪、紅景天補(bǔ)周身大氣；素體脾胃虛弱，加浮小麥補(bǔ)益脾胃之氣，茯苓健脾滲濕，除腹部脹滿，杜生痰之源；患者長時(shí)間郁悶，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，加石菖蒲、天竺黃、大貝母清熱開竅豁痰，且天竺黃清心定驚。全方清肝利膽，平肝潛陽，化痰安神之效彰。在此案中，杜師特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)疏導(dǎo)病人心理，以輔助治療。

2 結(jié)語

目前，隨著生活工作壓力的增強(qiáng)，所欲不遂，消極情緒較多，肝氣郁結(jié)化火，或因不良刺激，心膽氣虛，膽怯易驚；復(fù)因飲食不當(dāng)，傷及脾胃，運(yùn)化無力，聚濕生痰，痰火郁結(jié)，擾及心神。故痰熱擾心之不寐證日益增多。杜志堅(jiān)教授對于用溫膽湯化裁治療此類不寐證頗有自己獨(dú)到的見解，并認(rèn)為，針對季節(jié)、現(xiàn)代人的體質(zhì)等因素，溫膽湯原方治療不寐證應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）肝膽本為一體，膽附肝而生，膽火內(nèi)擾，陰邪痰濁隨相火內(nèi)動，必引肝火上炎。而肝體陰用陽，應(yīng)注意使用菊花“制火而平木”，夏枯草“緩肝火”，桑葉等輕清之品以清熱，忌重用苦寒。（2）溫膽湯原方中缺乏補(bǔ)肝陰之藥，肝陰不足則不能養(yǎng)肝血以制肝火，故酌加當(dāng)歸、白芍。《藥品化義》謂當(dāng)歸“緩之散之，肝性所喜，即所為補(bǔ)，故專入肝以助血海，使血流行”，謂白芍“能補(bǔ)陰”。（3）《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”長期不寐之人會體乏無力，耗氣損陰，可加黃芪、紅景天等以補(bǔ)周身大氣。張錫純謂黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)”。（4）肝藏魂，肝膽相火內(nèi)動，則魂動不安，寐而不深，故加適量重鎮(zhèn)安神之品，如龍骨、石決明、珍珠母等。（5）強(qiáng)調(diào)因時(shí)制宜，天氣干燥之時(shí)，應(yīng)防傷陰，故用天竺黃易半夏，且有清熱的作用。（6）倘若郁痰日久，可加石菖蒲、大貝母以增強(qiáng)化痰之力。《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》云：“石菖蒲功擅治痰”。（7）年事已高之人，加適量益腎之品，如五味子、杜仲、絞股藍(lán)等，以固護(hù)先天之本。另外重要的一點(diǎn)，杜志堅(jiān)教授在治療不寐的過程中，會針對每個(gè)病人的具體情況做心理護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人微小的情志變化，適時(shí)予以恰當(dāng)?shù)木褡o(hù)理，并囑患者重視精神調(diào)攝和講究生活習(xí)慣，此對于不寐的預(yù)防有重要意義，即“精神內(nèi)守，病安從來”之意。