常忠生主任醫(yī)師治療脫垂性痔的臨床經(jīng)驗※

陳步強 常忠生* 曹林峰 石 偉 梁興旺

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院肛腸科，上海 200137）

常忠生主任醫(yī)師是上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院肛腸科主任，上海中醫(yī)藥大學研究生導師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學30余載，致力于“微創(chuàng)治痔”研究10余年，在臨床上采用痔上黏膜多點位套扎合痔切除術治療脫垂性痔病患者數(shù)以萬計，主張在最大限度地保護肛門功能的前提下，盡可能的解除肛門不適癥狀。回顧性統(tǒng)計分析上海七院肛腸科脫垂性痔病患者1500余例，平均住院日為5～6 d，恢復正常工作或生活的時間為5～6 d，低于文獻報道的6～8 d［1-3］；切口痊愈平均天數(shù)約為18～21 d，低于文獻報道的24～28 d［4-7］。所有經(jīng)常忠生主任醫(yī)師采用痔上黏膜多點位套扎合痔切除術治療的脫垂性痔病患者，均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等嚴重并發(fā)癥，且術后創(chuàng)面出血較多的患者僅3例，通過縫扎止血后成功處理。其術后大出血發(fā)生率也遠遠低于文獻報道的1%～2%［8-9］。本文就上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院肛腸科主任常忠生主任醫(yī)師采用痔上黏膜多點位套扎合痔切除術治療脫垂性痔病及術后中藥康復的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 術前準備

1.1 專科診斷 脫垂性痔病的診斷標準參照痔臨床診治指南（2006版）［10］，主訴以便時肛門腫物脫出伴便血為主，專科查體可見肛門緣不同程度、不同點位的結締組織外痔或靜脈曲張外痔增生隆起，可見或不可見內(nèi)痔脫出暴露于肛門口，內(nèi)痔表面黏膜糜爛或不糜爛，肛門直腸指檢：齒線附近可捫及明顯的柔性內(nèi)痔隆起，伴有或不伴有肛乳頭肥大、肛裂等，直腸下段未捫及腫塊，指套可染血或不染血。

1.2 術前檢查 完善三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能電解質、梅毒、艾滋、丙肝、乙肝兩對半、結腸鏡、心電圖、胸片、腹部空腹B超等檢查。

1.3 術前灌腸 入院當天和手術當天早晨分別予大黃溶解液（中藥大黃粉5 g加入300～500 mL溫水中）清潔灌腸。

1.4 術前麻醉 體型較壯實者或者臀溝較深者，在排除腰椎病變的情況下，盡可能采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。體型較瘦小或者臀溝較淺者，肛門自然暴露較充分者可采用肛門局部阻滯麻醉，局麻前15 min可肌肉注射10 mg嗎啡以減輕局麻時針刺的疼痛。

2 術中操作

2.1 術中探查 麻醉成功后，患者取左側臥位，手術區(qū)消毒，鋪無菌巾，肛門內(nèi)采用碘伏和石蠟油混合液浸潤的紗布條進行消毒（單純采用碘伏紗條消毒肛門內(nèi)不適感較明顯）。觀察外痔的形態(tài)及分布區(qū)域，隨后進行肛門、直腸指檢，捫診肛緣有無硬結或條索、齒線處內(nèi)痔的部位和大小、肛管直腸環(huán)的軟硬度、肛管口徑的大小，同時采用兩食指輕柔擴肛1 min，然后置入肛門鏡觀察內(nèi)痔的點位，從而確定痔上黏膜的套扎點位和手術切口的設計。

2.2 術中痔上黏膜多點位套扎操作 患者左側臥位，手術醫(yī)師將牽有絲線的紗布團置入肛門內(nèi)，緩慢牽拉絲線，使紗布團從肛門拖出（模擬團塊狀糞便排出情況），在紗布團拖出的同時，觀察內(nèi)痔脫出于肛門口的情況。在仔細觀察內(nèi)痔分布區(qū)域后，置入“U”型肛門鏡，暴露內(nèi)痔痔核及痔核上方直腸黏膜，依據(jù)痔核脫垂情況在痔核上方5 cm的區(qū)域內(nèi)設計出一條或多條“縱向”排列的多點位黏膜套扎，其排列的黏膜套扎點位與直腸腸腔平行。其具體操作為在內(nèi)痔核上方黏膜處用一次性負壓吸引痔瘡套扎器套扎痔上黏膜，套扎后若發(fā)現(xiàn)套扎黏膜較少時，可在原位再套扎1次以加強套扎基底部的牢固性。每增加一個套扎點位，需觀察所有套扎點位之間的距離；同時做一次直腸指檢以了解直腸下端管腔的大小和相鄰套扎點位之間的黏膜舒展度，以避免形成腸腔狹窄。每完成一條“縱向”多點位黏膜套扎之后觀察內(nèi)痔脫出情況并與套扎前相比較，直至內(nèi)痔脫垂較前明顯縮小。

2.3 痔上黏膜多點位套扎操作注意事項 套扎前觀察清楚脫垂性痔的分布情況，以及痔上黏膜有無脫垂等，然后依據(jù)內(nèi)痔脫出情況和痔上黏膜松弛情況確定“縱向”多點位黏膜套扎。套扎痔上黏膜時可采用雙膠圈套扎以增加牢固性。在完成每一次套扎后，必須行直腸指檢，以辨別腸腔有無狹窄，同時確保每兩個套扎點位之間有完整的黏膜間隔。套扎點位的多少主要依據(jù)內(nèi)痔的脫出情況和痔上黏膜的松弛度，一般情況下，套扎3～5個點位即可達到明顯的提升效果。

2.4 痔切除術 在套扎結束后，再次行紗布團拖出實驗，觀察內(nèi)痔脫出情況，以便設計切口。放射狀切口設計完成后，先用鼠齒鉗鉗夾切口內(nèi)側的內(nèi)痔黏膜，然后用小彎鉗鉗夾切口外側外痔皮膚，盡量使兩鉗夾點位呈一直線，沿這一直線，用剪刀或電刀放射狀切除被鉗夾的外痔、內(nèi)痔至齒線上方0.5 cm處（若內(nèi)痔較小可直接切除），然后用中彎鉗鉗夾未切除內(nèi)痔的基底部，用10號絲線于鉗下結扎。同法處理其他點位的外、內(nèi)痔。每做完一次放射狀切除和結扎后必須行一次肛門指檢，以觀察肛管口徑的大小，預防肛門狹窄。

2.5 術中止血 行痔切除術時，既要術中徹底止血，又要預防術后遲發(fā)性的切口出血和內(nèi)痔脫落時出血。術中止血可采用電刀電凝止血，也可采用壓迫止血、縫合止血等方法，采用哪一種方法止血，視出血量的多少和出血部位而定。最常見的廣泛創(chuàng)面滲血，采用壓迫止血即可；點狀、噴射狀出血或明顯滲血可采用電刀電凝止血；內(nèi)痔出血采用結扎止血或縫扎止血；手術結束時的創(chuàng)面少許滲血可采用止血海綿填塞加塔形紗布包扎壓迫止血。預防術后7～10 d被結扎的內(nèi)痔脫落時出血的主要方法是術中結扎時反復結扎，手術結束后，置入肛門鏡觀察一下結扎點位有無松動和滲血。

2.6 術中預防止痛 手術結束時，肛門內(nèi)納入1枚消炎痛栓以預防術后切口疼痛。

3 術后常規(guī)處理

3.1 術后交代病情 待病人返回病床后，主刀醫(yī)師到床旁交代病情，告知患者手術情況，并交代術后注意事項。

3.2 術后觀察 術后2 h左右測量血壓1次，并觀察切口敷料染血情況。

3.3 術后預防性用藥 常規(guī)口服草木犀流浸液片或邁之靈片改善微循環(huán)預防切口水腫；切口疼痛時口服氨酚羥考酮片1～2片（MALLINCKRODT INC生產(chǎn)，國藥準字J20171086）止痛，常規(guī)口服中藥湯劑預防便秘，組方：黃芪30 g，白術30 g，生地黃15 g，麥冬15 g，沙參15 g，當歸15 g，枳實15 g，厚樸15 g，麻仁30 g。可隨癥加減。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。每天早上、晚上和排大便后外用中藥熏洗坐浴消腫止痛，組方：五倍子15 g，煅牡蠣15 g，蒲公英15 g，虎杖15 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，延胡索15 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：每天早上、晚上和排大便后外用中藥湯劑300 mL兌溫水熏洗坐浴15～20 min，1劑/次。

3.4 術后換藥 術后換藥一般從術后第1 d開始，最好是在患者排便之后，以便觀察切口疼痛、出血、水腫等情況。一般用美辛唑酮紅古豆醇酯栓（成都第一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)企業(yè)，國藥準字H51023703）1枚納肛（止痛較佳）［11-12］，同時予具有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效的生肌玉紅膏［13-16］外涂切口。若切口滲血較多，需壓迫包扎止血；若肛緣水腫較明顯，可采用硫酸鎂外敷消腫。住院期間每天換藥1次，出院后每周來院換藥1～2次。

4 術后常見并發(fā)癥處理

4.1 術后出血 一般指的是結扎內(nèi)痔脫落時出血，其特點是：出血急，量較多，需要手術止血。處理方法：麻醉后找到出血點結扎或縫扎止血，止血后留院觀察1～2 d。術后創(chuàng)面慢性滲血者，可口服中藥湯劑收斂止血、涼血清熱［17］，組方：白及30 g，大黃炭15 g，三七15 g，仙鶴草15 g，防風10 g，生地黃10 g，生黃芪10 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

4.2 術后疼痛 術后切口疼痛劇烈、難以忍受者，予以嗎啡10 mg肌注；便后切口疼痛但能忍受者，先行中藥湯劑坐浴以消腫止痛、活血祛瘀為原則［18-21］，組方：延胡索15 g，虎杖15 g，乳香15 g，沒藥15 g，百部15 g，當歸15 g，川芎15 g，白芷15 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：排大便后外用中藥湯劑300 mL兌溫水熏洗坐浴15～20 min，1劑/次。然后予美辛唑酮紅古豆醇酯栓納肛消腫止痛。

4.3 術后肛緣水腫 肛緣或切口水腫較明顯者，用硫酸鎂外敷1～2周，若水腫仍未消退，則采用局麻下修剪水腫部位。

4.4 術后尿潴留 點滴不出者，予以留置導尿；小便可自解，但欠通暢者，予口服中藥，組方：生黃芪30 g，車前子15 g，白花蛇舌草15 g，馬錢子15 g（先煎）。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

4.5 術后肛門墜脹 換藥時常規(guī)太寧栓和替硝唑栓納肛。配以口服中藥，組方：柴胡15 g，升麻15 g，黃芪30 g，炒白術15 g，當歸15 g，丹參15 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，石菖蒲15 g，玫瑰花15 g，生甘草6 g。煎藥方法：水煎煮15~20分鐘，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 痔上黏膜多點位套扎合痔切除術治療脫垂性痔病 患者曹某，女，70歲，退休職工。以痔脫出伴便血至常忠生主任醫(yī)師專家門診就診，因“間斷便時肛門腫物脫出伴便血30余年”入院，患者近30年以來，反復出現(xiàn)便時肛門腫物脫出，且脫出后不可自行回納，需手助回納，間斷伴有便時滴血，色鮮，量或多或少，無便時肛門疼痛不適，平素大便基本每日可行，便質以成形居多。專科檢查提示：（截石位）肛緣3、7、11點位結締組織增生，伴有11點位內(nèi)痔黏膜半脫出肛口，且表面黏膜糜爛，肛門指檢直腸下端未捫及腫塊，指套無明顯染血。術前檢查包括腸鏡檢查未見明顯異常，在肛周局部麻醉下予以痔上黏膜多點位套扎合痔切除術。手術方法：在痔上黏膜3~4 cm處，分別在3、7、11點位套扎直腸黏膜以部分提升脫垂的內(nèi)痔，經(jīng)套扎后，觀察11點位外脫垂的內(nèi)痔已部分回納于肛門內(nèi)，然后放射狀剝離11點位混合痔至痔上黏膜0.5 cm處，絲線結扎處理，同時放射狀切除3、7點位結締組織外痔。術后患者疼痛輕，未服用止痛藥，術后第1 d正常排便，術后便時輕微疼痛，少許便血，無切口水腫，術后第7 d出院，門診隔天換藥1次，3周后切口愈合，隨訪1年未見復發(fā)。

6 結語

常忠生主任醫(yī)師認為，脫垂性痔病雖可采用中西醫(yī)結合的方法保守治療，但復發(fā)的頻率往往逐年增加，且癥狀逐年加重，或多或少給日常生活和工作造成一定的影響，目前臨床上仍以手術治療為首選。手術的方法有多種多樣，如痔上黏膜環(huán)切或選擇性環(huán)切手術，痔外剝內(nèi)扎術，痔套扎術等等。痔上黏膜環(huán)切或選擇性環(huán)切因其有吻合釘殘留，常忠生主任醫(yī)師常常不作為常規(guī)推薦手術，但不管采用何種手術方法進行治療，創(chuàng)面小、痛苦輕、恢復快、并發(fā)癥少是肛腸科醫(yī)師追求的目標。為此常忠生主任醫(yī)師將痔套扎技術進行改良，運用于痔上黏膜套扎，以提升脫垂的內(nèi)痔為目標，從而縮小脫垂的內(nèi)痔，使得需要進行外剝內(nèi)扎的痔核組織變小，使得肛緣的切口變小，以達到“微創(chuàng)治痔”和中藥康復的目的。