醫(yī)保監(jiān)管工作的10個抓手

日前，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》。文件提出，醫(yī)保行政部門對醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構、經辦機構、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店、協(xié)議管理醫(yī)師藥師、參保人員及醫(yī)療救助對象遵守醫(yī)保法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管，并對監(jiān)管方式、監(jiān)管內容等進行了明確，其中提到的監(jiān)管手段主要有以下10個。

檢查方式

日常和專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結合。

協(xié)議管理

監(jiān)督經辦機構和定點醫(yī)藥機構簽訂、履行定點服務協(xié)議情況，監(jiān)督經辦機構對定點醫(yī)藥機構的稽查審核。

聯(lián)合監(jiān)管

縣級以上人民政府醫(yī)保行政部門應根據(jù)工作需要聯(lián)合相關部門開展多部門聯(lián)合檢查。

第三方監(jiān)管

聘請符合條件的第三方機構對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金的醫(yī)藥服務行為進行調查，對經辦機構建立和執(zhí)行內部控制制度、支付醫(yī)保待遇、簽訂服務協(xié)議等管理使用醫(yī)保基金情況進行審計或協(xié)助調查。

信用管理

國務院醫(yī)療保障行政部門負責全國醫(yī)療保障領域信用管理工作，納入社會信用體系。

信息報告

建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，加強對其報告信息的檢查、抽查、分析、運用。

飛行檢查

飛行檢查，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查單位實施的現(xiàn)場檢查。征求意見稿提出建立飛行檢查工作機制，組織實施全國范圍內的飛行檢查。

智能監(jiān)控

推廣信息技術手段的使用，構建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。

舉報獎勵

建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。

社會監(jiān)督

建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督和激勵機制，可通過引入第三方評估等方式，鼓勵社會各方參與醫(yī)療保障監(jiān)督。