基本醫療保險制度框架下 權利與義務對等的思考

□文/ 劉秀麗

我于2009年選擇了專職從事醫改工作。十年來，我從發改委到衛健委再到醫保局，有幸親身參與并見證了新醫改以來中國醫療保障制度從擴面提標到完善體系再到提升績效的發展過程。

新醫改方案實施十年來，各級政府以前所未有的力度，加大了對醫療保障和醫藥衛生事業的投入。作為五項改革之一的醫療保障制度建設突飛猛進，基本實現了全覆蓋，保障范圍和報銷比例大幅度提高，編織起了全世界最大的基本醫療保障網，得到了世界社會保障協會的高度評價，取得了舉世矚目的非凡成就，這也是深化醫藥衛生體制改革重點任務中完成最為成功的一項改革。全國各地包括城鎮職工、城鎮居民、農村居民在內的人群參保率穩定在95%以上。保障待遇從普惠性的住院政策范圍內報銷比例達到75%以上到城鄉居民大病保險制度的建立，從基層醫療機構門診統籌到門診大病統籌制度的建立，從基本醫療保險起步到“基本+大病+醫療救助”綜合保障制度銜接的脫貧政策出臺，可以說看病就醫的公平性、可及性極大提高，看病難、看病貴的問題明顯緩解，個人衛生總費用占比降至30%以內，達到世界衛生組織研究的合理區間。尤其是廣大基層群眾滿意度提高，獲得感、幸福感、安全感增強。

與此同時，較高水平的保障背后，是醫療服務需求的巨大釋放，加之適應中國人口老齡化加快和全球醫藥科學技術的進步和發展，保障范圍和保障水平不斷提升，造成基金支出壓力持續增大；同時，群眾因病返貧、因病致貧時有發生，據統計，全國建檔立卡貧困人口中超過40%是因病致貧返貧的。究其原因，還是沒能形成和堅持多方共擔的、以收定支的動態籌資機制和適度保障機制。在加大政府投入、擴大覆蓋范圍、提高保障水平方面強調得多、宣傳得多，對基本醫療保險權利與義務對等、基金統籌與責任共擔方面強調得不夠，對群眾樹立正確的參保理念，承擔應有的繳費責任和義務方面的宣傳不到位。

作為基本醫療保險制度，兩個基本特征，是基金的適度統籌、保障責任的合理分擔。2010年，寧夏在全國較早地實現了城鄉居民醫療保障制度統籌，為了保證平穩過渡和運行，實行了“一制三檔”的籌資繳費機制。從歷年繳費情況分析看，選擇一檔繳費的主要是農村居民和城市特困等人群，占繳費總人數的近75%。盡管全區建立了與城鄉居民可支配收入掛鉤的籌資繳費動態調整機制，目前城鄉居民個人繳費人均190元，各級政府對城鄉居民醫保人均補助已達到502元（全國標準490元），政府補助與個人繳費比例為2.6∶1，籌資結構明顯不合理。建檔立卡貧困戶財政資金資助繳費，個人每年繳費僅30元。城鄉居民繳費遠遠低于職工繳費水平(人均4837.42元)，但待遇保障略低于職工，其背后是靠各級財政補助的支撐。

基本醫療保險基金實行統籌制度，就是運用大數法則化解小概率高風險事件，來解決參保人疾病風險的后顧之憂，營造公平的保障機會，是“我為人人，人人為我”的社會公德和社會責任的體現，是“最好不生病，生病也不怕”的社會保障理念的具體體現。新醫改以來，城鄉居民醫保強調各級政府投入，在基金籌集上，沒有法定明確政府與個人的責任分擔。基本醫療保險實行責任分擔，既是社會保險權利與義務相對應原則的體現，又是醫療保險內在規律的要求。基本醫療保險的責任分擔體現在基金籌集和費用支付兩個環節，從理論和實踐看，基本醫療保險實行責任分擔機制，具有引導醫療服務、就醫行為、遏制過度醫療、控制費用不合理增長的作用。

以黨的十九大為標志，中國醫保進入全面建成中國特色醫療保障體系時期。審時度勢看現行醫療保障制度，必須要回歸到“保基本”的軌道上，才能健康平穩和可持續發展。2009年新一輪醫改啟動，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）文件，明確了深化醫藥衛生體制改革的總方針是“保基本、強基層、建機制”，這一方針也是我國基本醫療保險事業平穩健康發展的基準線和生命線。黨的十九大提出的“保障適度”，我認為就是強調基本醫療保險“保基本”的本位功能，基本醫療保險承擔的保障任務和追求的首要目標是保障參保人的基本醫療需求，同時要堅持參保人權利和義務對等的原則。具體有幾點思考：

一是明確基本醫療保障的內涵和邊界。目前政府主導的基本醫療保障有三項，即基本醫保、城鄉居民大病保險、醫療救助，其中基本醫保繼承了原人社、衛計部門分別管理的城鎮職工和城鎮居民醫保、新農合；城鄉居民大病保險實際上是基本醫保的延伸，沒有獨立的籌資機制，且大部分地區由商業保險公司購買經辦服務；醫療救助是此輪機構改革從民政部門劃轉過來的，主要是財政資金構成。國家層面要加強頂層設計，理清三項制度的職責和邊界，形成互補接續的“保基本”制度。

二是支持和發展多層次醫療保障。主要是明確“保基本”以外的醫療保障交由社會舉辦。鼓勵商業保險公司有針對性地開發補充商業保險產品，滿足群眾多層次、多樣化的醫療保障需求。另外，隨著醫療保障信息化水平的提高和“一站式”結算，目前商業保險公司在經辦基本醫療服務方面的作用減弱，適時退出值得研究。

三是加快基本醫療衛生或基本醫療保險立法，明確參保者個人的健康權利與義務。從國家層面強化剛性指標要求，2020年城鄉居民個人繳費與財政補助比達到1∶2。全社會要廣泛宣傳，引導合理預期，樹立個人健康意識，形成權利與義務對等的共識和氛圍。■