奮力推進中國醫保高質量發展

文/ 王東進

我國社會主義建設已經進入新時代。我國經濟已由高速度發展轉變為高質量發展。作為社會保障體系重要內容的中國醫保，緊跟時代步伐，適應經濟社會發展的需要和水平，則是必須始終堅守的根本原則。根據黨的十九大精神，堅持以人民健康為中心的發展思想，全面建成中國特色醫療保障體系，奮力推進中國醫保高質量發展，不斷增強人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。這是新時代中國醫保改革發展的必然趨勢和邏輯方向，也是新時代中國醫保建設的根本任務和核心目標。

（一）

全面深刻正確地認識20年中國醫保改革發展歷程和成就，是奮力推進中國醫保高質量發展的必要前提和現實基礎。

20年中國醫保改革發展的最大成就是，蹚出了一條具有中國智慧、中國特色的醫保之路，建立起了世界上覆蓋人數最多（超過13.5億人，占全國總人口的95%以上）的全民醫保制度，使“病有所醫”的千年夢想變成現實。全民醫保制度的建立，使全國人民的健康水平顯著提升（人均預期壽命由1981年的67.8歲提高到2017年的76.7歲，達到中等收入國家水平），在助推醫療衛生事業發展、促進經濟持續健康發展、維護社會和諧穩定、實施健康中國戰略和全面建成小康社會等諸多領域和方面，提供了制度性保障，發揮了基礎性作用。

20年中國醫保改革發展取得的巨大成就，是在黨的集中統一領導下，各級各部門和全國人民共同奮斗的結果。這些巨大成就是客觀存在的，是不爭的事實，不僅受到全國人民的擁護和稱贊，而且也令世界刮目相看。國際社會保障協會（ISSA）給予高度評價，稱中國醫保改革發展取得了“舉世無雙的杰出成就”，“堪稱典范”。

唯物辯證法告訴我們，既要充分肯定成績，又要深刻認識不足和差距，這樣才是一個堅定的、清醒的、有作為的改革者和建設者，這樣才能保持不斷深化改革的恒心和斗志，一以貫之地將中國醫保改革進行到底。古人也說“行百里者半九十”。20年中國醫保改革發展取得的成就是巨大的，但只是階段性的，千萬不可估計過高。應該看到，現行制度在諸多方面和環節還存在著一些缺陷和弊端，制度應有的功能和優勢還沒有充分釋放出來，運行質量和保障績效還不盡如人意，與人民日益增長的美好生活和健康福祉需要還存在較大差距，離全面建成中國特色醫療保障體系的奮斗目標還有很長的路，還要進行一系列改革，破解一系列難題。當前及今后一個時期中國醫保改革發展存在的主要矛盾是不平衡、不充分。這個主要矛盾突出表現在八個方面：

一是，醫保制度尚不統一、不完善，更未成熟、定型。尤其是城鄉居民醫保制度的制度要素，特別是籌資機制、責任分擔機制、待遇保障機制等基礎性、關鍵性機制尚不規范、不健全。就是相對規范的職工醫保制度，隨著形勢的發展，也暴露出一些缺陷和弊病（諸如個人帳戶、退休人員繳費、統籌層次等需要進行必要調整）。這些缺陷和弊端直接制約著制度功能的有效發揮和可持續發展。這是造成醫療保障公平性不足、保障質量（績效）不高的制度性根源。

二是，不同地區、不同人群、不同保障制度之間在保障范圍、保障水平上明顯存在著不銜接、不平衡、不統一的矛盾。不但妨礙公平，影響效率，而且導致一些社會成員逆向選擇參保，對職工基本醫保制度造成沖擊，對各級財政造成過大壓力，不利于醫保制度公平可持續發展。

三是，多層次醫療保障發展緩慢，也不充分。既加重了基本醫保的負擔，又不能充分發揮社會資源的作用和滿足人民群眾多樣化、多層次醫療保障需要。

四是，三醫聯動改革進展不平衡、不協調、不配套，嚴重削弱、甚至對沖醫保績效，導致醫保購買的醫療服務性價比不高，患者的獲得感不強。

五是，醫療資源配置“頭重腳輕”、結構失衡，與“保基本、強基層、建機制”要求之間存在相當大的反差，導致分級診療、雙向就診等制度不能普遍實施。既造成醫療資源的嚴重浪費，又加重了群眾就醫的困難和經濟負擔。

六是，醫療保障法制建設尚不能滿足依法施保、依法治理的需要。醫保法治化程度不高，給不當的、過度的行政干預及“權力任性”留下了空間和可乘之機。

七是，醫保治理體系和能力還不能適應醫保事業發展和人民日益增長的保障服務需要，亟待進一步全面加強和提升。由于醫保經辦管理普遍存在“小馬拉大車”的矛盾，直接制約著管理服務質量和水平的提高。

八是，全國統一的社會保險公共服務平臺尚未健全完善，醫保公共服務的質量和水平與加強服務型保障的要求還有很大差距，不能滿足人民日益增長的美好生活需要。

正是這些客觀存在的不平衡、不充分的矛盾，妨礙著醫保制度功能的充分發揮，制約著中國醫保的發展質量和保障績效。

（二）

深刻認識醫保制度發展的必然趨勢和邏輯方向，準確把握醫保高質量發展的重大意義和基本內涵，是奮力推進中國醫保高質量發展的內生動力和價值取向。

第一，奮力推進中國醫保高質量發展是時代命題和歷史使命。黨的十九大作出了我國經濟由高速度發展轉變為高質量發展的戰略決策，標志著我國經濟發展進入了新的歷史階段。在這樣的時代背景下，中國醫保也必然要由高速度發展轉變為高質量發展。這是社會保障必須遵循的基本原則和客觀規律。只有這樣，中國醫保才能與新時代合拍，才能適應經濟發展和社會進步的需要，才能承擔起新時代賦予醫保的歷史使命。

第二，奮力推進中國醫保高質量發展是醫療保險制度發展的必然趨勢和內在邏輯。醫療保險和一切新生事物一樣，是一個從無到有、由小到大、由低到高、由弱到強、由量變到質變的演進發展過程。經過20年改革發展，在基本完成了全民醫保制度夯基壘土、立柱架梁式改革，基本建立起全民醫保制度，使人民有了基本醫療保障之后，必然要向更高層級、更高質量的方面轉變和發展。主要表現為六個轉變：（1）由醫保制度的全面改革轉變為醫療保障體系的全面建設。（2）由主要推進基本醫保制度轉變為基本保障和多層次保障協同推進。（3）由整合醫保制度和管理體制轉變為完善統一的居民醫保制度，重點是健全完善制度要素和基礎性、關鍵性的運行機制。（4）由外延擴張式的速度型發展轉變為內涵增效式的質量型發展。（5）由主要依靠行政力量推動轉變為主要依靠機制、法制和創新驅動。（6）由經濟補償型保障轉變為經濟補償與服務保障相結合，更加注重提升公共服務的質量和水平。

第三，奮力推進中國醫保高質量發展，是滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要的必然要求。人民群眾在有了基本醫療保障之后，必然要求得到更好的、更高質量的保障和服務。這是社會保障、社會福利“只能升不能降”的剛性效應，也與馬斯洛關于人的需求是由低到高的“層次理論”相契合。正所謂全民醫保建立起來后的問題，并不比沒有全民醫保制度的時候少，只是問題的層次、性質有所不同罷了。所以，只有永不懈怠地奮力推進中國醫保高質量發展，使之發展更平衡、更充分，保障更公平、更可靠，服務更精準、更便捷，才能進一步增強人民的獲得感、幸福感和安全感。

（三）

深刻認識和準確把握中國醫保高質量發展的基本內涵，才能增強奮力推進中國醫保高質量發展的自覺性、主動性，避免盲目性、隨意性。

什么樣的發展才是高質量的發展？經濟學上有個概念，性價比相當才是優質。換句話說，性價比相當的質量就是醫保發展的高質量。對于廣大消費者（參保者）來說，并不是質量（品質）越高越好，也不是價格越低越好，而是價格和品質要相當（即“物有所值”），成本和收益要相當。這才是廣大消費者最看重的品質。

奮力推進中國醫保高質量發展的基本立足點和落腳點，是要讓人民群眾獲得性價比相當的醫療服務保障，即得到合理有效而經濟上可承受的醫療保障服務（醫保改革初期，曾經提出過要讓老百姓花相對較少的錢獲得相對較好的醫療服務），醫保基金的使用實現“成本與效益相當”（即俗話講的“不花冤枉錢”）。這便是推進中國醫保高質量發展的價值取向，并非要追求“質量越高越好，價格越低越好”的不切實際的、虛幻的“高質量”。

高質量發展的概念相當寬泛，內涵也非常豐富。當前和今后一個時期，中國醫保高質量發展要著力在六個維度和環節上實現高質量：（1）不僅醫保制度的總體設計要高質量，而且制度要素（尤其是基礎性、關鍵性機制）要高質量（統一、規范、合理、健全），才能充分發揮制度功能，確保可持續發展，彰顯制度優勢。（2）要切實推進“三醫聯動”相關領域改革，制度建設要協調、配套，特別是基本醫療衛生制度、基本醫療保險制度、現代醫院管理制度、分級診療制度、藥品供應保障制度、綜合監管和保險防控制度等，要按照“于法周延，于事簡便”的原則配套推進，確保制度體系建設高質量，充分發揮制度體系的保障功能和集成效應。（3）醫保基金統籌、管理、支付（收、管、支）要高質量（收得上、管得住、用得好）。（4）醫保管理體系、專業人才、管理能力、管理手段等要高質量。（5）醫保公共服務平臺建設和服務要高質量。（6）醫保風險的防控（尤其反欺詐，確保基金安全）要高質量。

（四）

厘清中國醫保高質量發展基本思路和主要路徑，才能把握好奮力推進中國醫保高質量發展的基本方略和著力點。

堅持以人民健康為中心的發展思想，按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度，相關制度完整配套，于法周延，于事簡便，多層次保障有序協同，發展更加平衡、充分，保障更加公平、可靠，運行更加穩健持續的高質量醫療保障體系，充分體現中國智慧、中國特色和中國醫保的道路優勢和制度優勢。這既是新時代中國醫保改革發展的基本思路和核心目標，也是推進中國醫保高質量發展的基本方略和主要路徑。

在當前和今后一個時期，要牢牢抓住如下10個方面的著重點和著力點：

第一，要堅持正確的指導思想和發展理念。自覺用習近平新時代社會主義思想，尤其是習近平民生思想和社會保障思想武裝頭腦，統領中國醫保改革發展的各項工作。牢固樹立以人民健康為中心的發展理念。這是奮力推進中國醫保高質量發展的政治靈魂和理論遵循。只有這樣，在推進醫保高質量發展中，不管遇到什么矛盾、困難和干擾，才能心明眼亮不迷向，氣定神閑不彷徨，始終保持堅定正確的政治方向和改革發展的定力。

第二，要堅持全面貫徹落實黨的十九大精神。把全面建成中國特色醫療保障體系，作為推進中國醫保高質量發展的戰略目標和根本路徑，要適應“時”和“勢”的變化，增強“難”和“憂”的意識，把握“穩”的要義，強化“進”的舉措。要把堅持保基本、促公平、倡共濟、求平衡、防風險、可持續、穩大局與以健康為中心，滿足人民日益增長美好生活需要，不斷增強人民的獲得感、幸福感、安全感統一起來，把問題導向和目標導向結合起來，把補短板、強弱項與建機制、立法制結合起來，通過全面深化改革和制度體系建設促進中國醫保高質量發展。

第三，要把完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度作為當務之急和重中之重。這既是貫徹落實黨的十九大精神的重大任務，又是實現醫保事業高質量、可持續發展的制度基礎。要進一步深刻認識其重大的現實意義和深遠的戰略意義。把這項工作擺在推進醫保高質量發展的優先議程，切實抓緊抓好。同時，要本著“凡益之道，與時偕行”的要求，對職工醫保制度政策進行適當必要的調整完善。為此，要進一步厘清基本醫保制度與大病保險制度，社會保險與商業保險之間的功能、邊界、關系。要在客觀公正全面準確地評估大病保險制度實施以來的實際成效的基礎上，切實做好完善制度要素，特別是健全完善居民醫保的籌資機制，政府、個人等責任主體的分擔機制，權利與義務相對應的待遇保障和動態調整機制等一系列基礎性、關鍵性機制，這是實現醫保事業高質量、可持續發展的機制保障。

第四，要全面落實全民參保計劃，做到應保盡保。這是全民醫保制度的應有之義，也是解決醫保制度不平衡、不充分發展矛盾的重大舉措。重點是要通過制度創新、機制創新、管理創新，將新經濟組織和新業態從業人員納入保障范圍。只有這樣，中國醫保才是名副其實的全民醫保。否則，醫保事業的高質量發展則是不全面、不確切的，終歸是有缺憾的。

第五，要加快統一的社會保障公共服務平臺建設，切實提高醫保公共服務質量和水平。這既是醫療保障公共屬性的要求，也是當前重大的民生關切。加快提升醫保公共服務質量和水平已成為滿足人民日益增長的美好生活需要和“三感”的重要內容。要在正確處理好政府與社會、市場，醫保與社保，行政管理與業務經辦等基本關系的基礎上，加快醫保經辦機構法人治理結構建設等改革步伐，逐步實現醫保經辦的專業化、職業化、法人化和社會化。

第六，要持續全面系統地深化醫保支付制度和支付方式改革。這既是實現醫保事業高質量持續發展的中心環節和永恒主題，也是發揮醫保基礎性作用的主要抓手和重要杠桿。醫保支付制度和支付方式改革要以基金收支平衡、基金安全和使用效率為前提目標，以能否為人民群眾購買到性價比相當、成本效益相當的優質醫療（醫藥）服務為基本標準，以“打包付費”等戰略性購買為基本方式，以談判協商、帶量采購等為基本手段，以互聯網、大數據等為基本工具，以相關管理規范、技術標準、支付標準為基本依據。通過持續全面系統的醫保支付制度改革，建立一套完整科學合理、簡便易行的支付制度和支付方式。既為群眾減輕不合理的經濟負擔，又能在醫患之間、醫療、醫藥機構內部改革和相互關系之間發揮協調調節作用。

第七，要加快長期照護保險制度建設步伐。這是社會保障體系中“壓陣殿后”的制度。要加大促進商業健康保險、互助健康保險、老年服務事業和產業、公益慈善事業發展的支持力度，整合醫療救助、大病保險、醫保扶貧保障項目等，真正形成政府、企業、社會各展其長、各司其職、人人參與、人人盡力、共建共享的中國特色醫保體系大格局，全面建成以基本醫療保險為主體，多層次保障為補充的中國特色的醫療保障體系。只有這樣，才能充分發揮基本醫保制度保基本的特定功能和制度優勢，充分發揮社會資源和市場機制的積極作用，才能提升醫療保障的整體質量和水平，滿足人民群眾多元化、多層次醫療保障和健康需求。

第八，要切實推進“三醫聯動”改革，這是全面建成中國特色醫療保障體系，實現中國醫保高質量發展的關鍵一招。醫保體系建設和醫保高質量發展，最顯著的特質是整體性、系統性和協同性，本質上是相關領域一系列制度建設。如果“三醫”不進行聯動、配套、同步改革，而是“各唱各的調,各吹各的號，各走各的道”，就不能形成醫保高質量發展的合力，醫保無論怎樣改革，其效應都會被不合時宜的醫療衛生體制、藥品流通供應體制和價格形成機制削減，甚至對沖掉。“三醫聯動”在全面建成醫保體系，實現醫保高質量發展中極其重要（在相當程度上，可以說“成敗在此一舉”）。對此，必須給予高度重視，必須下最大的決心，切實予以推進，千萬不可等閑視之。

第九，要高度重視醫保法制建設，加快法治醫保步伐。這是全面建成醫保體系，實現醫保高質量發展的根本保障。因為只有于法有據、依法施保、依法治保的制度，才具有權威性、全局性、穩定性和可靠性。要把改革的舉措和法治方法有機結合起來。要抓緊修訂社會保險法，制定醫療保障法等法律法規，完善社會保障法律法規體系，讓中國醫保改革發展真正在法治軌道上健康運行。

第十，要健全完善醫保治理體系，不斷提高醫保治理能力。改革的目的就是為了實現國家治理體系和治理能力現代化。醫療保障作為國家治理體系的重要組成部分，健全完善醫保治理體系，不斷提高醫保治理能力，不但是應有之義，而且顯得尤為重要，尤為迫切。醫保具有“三分政策，七分管理”的特質，醫保發展的質量、基金的安全和使用的效率，人民群眾的關切度、滿意度等在相當程度上都取決于科學合理、規范精細、人性化、便捷化和有溫度的醫保經辦管理。醫保經辦管理需要加大政府投入，還需要充分發揮企業、社會的作用，也需要借助現代科技手段，等等。但根本的，起決定作用的是人，是隊伍。因此，首先要把醫保人才的培訓和建設，提上優先議程。培養造就一大批政治上可靠，業務上過硬，能力上較強，能吃苦肯奉獻的醫保人才隊伍。要把提高醫保隊伍的職業操守、專業素養、組織能力、協調能力、詢價能力、談判能力等作為培訓提升的重點。要堅持提高服務質量、服務水平和防控醫保運行風險兩手抓，兩手都要硬。醫療保障事業越發展，保障水平越高，醫保運行的風險也越大，反欺詐、防控基金風險的任務也越艱巨、復雜。要把健全完善醫保風險防控體系，提高防控醫保風險（制度風險、道德風險、社會風險）能力，作為當前和今后一個時期醫保管理體系和能力建設的重要內容，切實抓緊抓好。這樣才能確保醫保事業高質量持續發展。■