醫保加強定點醫藥機構考核的回顧與建議

侯仲華 唐劍華 蔡海清 肖細軍

（江西省人社學會醫保專委會 南昌 330046）

為滿足參保人的就醫購藥需求，我國基本醫療保險定點醫藥機構（含定點醫療機構和定點零售藥店）隨醫保制度發展同步快速發展。為加強定點醫藥機構管理，提高醫保服務質量，規范醫保服務行為，切實保障參保人員權益，提升醫保基金使用效率，各地積極探索對定點醫藥機構進行考核，通過設立考核指標、完善考核方式、強化結果運用，取得了積極成效。但在定點醫藥機構考核工作中也存在一些具體問題。如何進一步完善定點醫藥機構考核工作，成為當前醫保經辦管理的重要課題。本文通過分析對定點醫藥機構綜合考核的必要性，在總結各地主要做法及存在問題的基礎上，提出完善定點醫藥機構考核的建議。

1 定點醫藥機構考核的必要性

1.1 定點醫藥機構協議管理的需要

各地基本實行定點醫藥機構協議管理，由醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議的方式來規范定點醫藥機構服務行為。服務協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理、總額控制指標、付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容。如何判斷定點醫藥機構是否切實履行協議，為參保人提供高效、優質、合理的服務，在客觀上要求對定點醫藥機構進行考核評價。

1.2 醫保基金收支平衡的需要

近年來，各地醫療費用平均增長率明顯高于GDP年均增長率。醫療負擔的不斷加劇嚴重影響居民的生活水平，參保人員盡管能夠享受基本醫療保險待遇，但一旦發生大額醫療費用，個人自負比例較高時，患者將難以承受。同時，醫療費用過快增長將使醫保基金無法實現收支平衡。建立科學的醫保定點醫藥機構評價體系，定期開展評價，可促使醫藥機構發現和認識到自身在管理上存在的問題，不斷加強服務能力建設，完善醫療服務行為，合理控制醫療費用增長,共同維護醫保基金的收支平衡。

1.3 規范定點機構服務行為的需要

醫療市場是賣方市場，醫療服務提供者與醫療服務消費者之間存在信息不對稱，易產生道德風險。近年來，各地通過監督檢查發現，定點醫藥機構普遍存在不規范、不合理的醫療服務行為，造成醫療服務質量下降，醫保基金浪費。對定點醫藥機構進行考核評價并向社會公布，有利于參保人員了解各定點醫藥機構的服務情況，從而促進各定點醫藥機構之間的相互競爭，自覺規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，維護醫保基金安全。

2 定點醫藥機構考核主要做法

為完善基本醫保定點醫藥機構管理體系，切實保障參保人員權益，各地積極開展定點醫藥機構的考核工作，制定了詳細的考核方案，但做法各有不同，主要體現在以下幾方面。

2.1 考核工作分工

從各地開展定點醫藥機構考核的情況來看，考核的部門和職責分工不盡相同。一是建立考核小組開展考核。如咸陽市是由醫保行政管理人員、醫保經辦機構稽核人員、專家等組成考核小組開展考核。二是醫保行政部門聯合經辦機構開展考核。如無錫市是由社保經辦機構負責對定點醫藥機構按協議進行監督檢查，包括日常普查、專項檢查和舉報投訴核查等，并對照考核標準進行打分；社保行政部門負責組織相關部門結合上傳信息數據及日常評分對定點醫藥機構進行年終考核。三是醫保行政和經辦機構分工負責考核。如蘇州市社保行政部門依法對定點醫藥機構遵守社會保險法律法規情況進行行政執法檢查，依法對醫保基金的收支、管理和投資運營情況進行行政監督檢查，依法對騙取醫保基金支出行為作出行政處理、處罰決定。社保經辦機構則根據與定點醫藥機構簽訂的管理服務協議實施日常檢查考核工作，對定點醫藥機構遵守社會保險法律法規和政策、執行醫保服務協議等情況進行監管。

2.2 考核方式方法

各地對定點醫藥機構的考核一般包括日常考核、年度考核和滿意度測評三方面，但具體考核方式不盡相同。如蘇州市日常檢查考核主要以普查與專項檢查相結合的方式進行，包括遠程電子監控、醫保智能審核、醫保醫師管理、參保人就醫管理和專家評審等方法。參保人滿意度調查主要是通過問卷調查形式，并將測評結果納入檢查考核評分標準。太原市年度考核以自查、集中會審、實地隨機抽查、網絡監控、群眾走訪等多種形式相結合方式進行。咸陽市日常考核通過參保人投訴、定期或不定期抽查來考核。年度考核每年度末集中進行，滿意度測評列入日常考核和年度考核之中，主要包括參保人、專家、行風等測評情況。

2.3 考核主要內容

從考核內容來看，各地對定點醫藥機構的考核指標全面，涉及醫保基礎管理、醫療服務質量、購藥服務、信息管理、群眾滿意度等各方面的內容。如蘇州市對定點醫藥機構執行醫保政策、履行醫保服務協議等情況進行檢查考核，并將參保人滿意度調查及評價等納入綜合考核管理。太原市考核的重點是為參保人員提供醫藥服務情況、基本醫保管理工作開展情況、基本醫保服務協議執行情況、定點醫藥機構及工作人員資質是否齊全有效及變更情況等。

2.4 考核結果運用

各地一般將考核結果作為定點醫藥機構考核等次、醫保服務質量保證金兌付及續簽服務協議的依據。如蘇州市社保經辦機構按年度核定的各定點醫藥機構的醫保基金結付費用的5%作為考核款，在年終決算時根據協議履行情況及年度考核結果進行結付，年度考核分值低于75分的，為不合格單位，考核款不予支付，醫保定點協議自然終止，并向社會公示。連續三年獲得年度先進的定點單位，授予“和諧醫保定點單位”稱號。太原市定點醫藥機構資質年度審核結果作為下年度是否具備定點醫藥機構資格和簽訂服務協議的主要依據，資質不合格實行一票否決，不再續簽服務協議。按考核得分返還定點醫藥機構保證金，得分為95分以上（含95分）保證金全部返還，得分95分以下，每降低1分保證金返還減少1%。無錫市年度考核總分與年終費用結算、誠信等級管理相掛鉤，以履約保證金為基數，根據定點醫藥機構年度考核總分，確定六個檔次，每檔次分別確定扣款比例，年度考核總分在60分以下的，履約保證金不予結付，終止醫保服務協議，停止醫保結算關系，并向社會公布。廈門市利用醫保信息系統進行年度考核，指標的70%都可以在信息系統內自動完成,并且還將考核結果與醫院院長的年薪掛鉤，在政府對醫院院長的綜合年度考核指標中，醫保的考核占10%的比重，提高了考核結果的應用效率。

3 定點醫藥機構考核存在問題

3.1 考核指標太空泛，缺乏針對性

從各地考核的指標設計來看，基本都圍繞定點醫藥機構執行醫療保險政策、履行醫保服務協議、落實監管制度等情況進行指標設計。以某城市定點醫療機構分級評定指標為例，包括日常類、檔案類、現場類、數據類和群眾滿意度共5大類109項指標。從具體指標來看，有些指標的考核對定點醫療機構協議管理沒有太大意義。同時，考核時有群眾滿意度評價，但社會評價不足。可以看出，雖然考核指標設計全面，但由于針對性不強，既增加了定點醫藥機構的負擔，也增加了考核工作量。

3.2 考核程序復雜，缺乏操作性

從各地開展定點醫藥機構考核工作來看，一般采取聽取定點醫療機構自查情況報告、查閱有關文件資料、現場查看核實、數據分析、滿意度測評、病案資料抽查評審等方式進行。雖然通過上述方式可以實現對定點醫藥機構的全面考核，但由于考核信息化水平較低，隨著定點醫藥機構規模不斷增加，按照傳統考核的方式進行考核，考核工作量太大，難以快速高效地完成所有定點醫藥機構的考核，且需投入大量的人力和物力。

3.3 專業人才不足，缺乏執行力

從各地監管隊伍的人員配備來看，一般由醫學、藥學、護理、管理、社會保障等專業的人員組成，雖然各方面人才都具備，但有醫學背景的人才有限，并且部分工作人員不是在編人員，監管隊伍人員穩定性不夠，且工作量跟工作人員數量不成正比。除此之外，根據定點醫藥機構考核指標分析，涉及到大量臨床專業知識，需要非常精通醫學的專業人才才能勝任，特別是查看病歷，判斷病歷是否規范，判斷醫療過程中是否有不合理檢查、不合理收費、不合理治療、不合理用藥等行為，更需要醫學人才。在對定點醫療機構的考核中，與具有豐富臨床經驗的醫學工作者相比，經辦機構明顯存在信息不對稱、違規行為定性難、談判處于弱勢等問題，專業人才不足難以保證考核的覆蓋面和深度。

4 完善定點醫藥機構考核建議

4.1 把握考核重點內容

在對定點醫藥機構考核中，建立統一的考核指標體系是一項艱巨的系統工程。定點醫藥機構的考核指標體系設立應全面、準確地概括醫療保險工作的特點，重點應從兩個方面確定：一是定點協議履行情況。如前所述，目前我國對定點醫藥機構的管理采取協議管理的形式，醫保經辦機構每年與定點醫藥機構簽訂和續簽定點服務協議，以確定醫藥機構具備為醫保參保人提供醫療服務的資格，因此，評價定點醫藥機構在醫保工作中的好壞，離不開對定點醫藥機構服務協議履行和遵守情況的檢查、考核。二是參保人是否滿意。由于定點醫藥機構是作為醫保中的醫療服務提供方，而參保人作為醫療服務享受方，參保人是否對定點醫藥機構提供的醫療服務感到滿意，也是評價定點醫藥機構的重要內容。因此，定點醫藥機構考核指標的確定，應以定點協議履行情況和參保人滿意為準則,進行綜合選擇。

4.2 科學設立考核指標

對定點醫藥機構進行監管的主要目的是加強定點醫藥機構管理，提高醫保服務質量，規范醫保服務行為，保障參保人員權益，提升醫保基金使用效率。因此，在設立考核指標時，應圍繞上述目標，結合定點服務協議進行設立，做到重點突出。以定點醫療機構為例，不同的醫保支付方式，醫療機構的服務行為將有所不同。按服務項目付費時，醫療機構易出現誘導需求，提供過度醫療服務的現象。按服務單元付費時，醫療機構可能降低患者入院標準、分解處方或住院，降低醫療服務質量，推諉重病患者。總額預付時，總額預算偏低會誘導醫療機構減少服務數量，降低服務質量；總額預算偏高也會造成醫療供給和醫療費用過度增長，參保人員可能得不到全面科學的醫療服務。按人頭付費時，易誘導醫療機構推諉重病患者，選擇低風險人群，或醫療機構為節省醫療費用減少醫療服務數量，降低醫療服務質量，還可能出現醫療機構與參保者聯合作假，增加醫保機構審核監控成本。按病種付費時，醫療機構易誘導患者多次出入院，同一病案多次補償，還可能降低醫療服務質量，當診斷界限不清晰時，可能會提高診斷級別。定額付費時，醫療機構為防止超出定額付費標準，可能存在降低服務質量，推諉重病患者或分解住院次數的行為，也存在醫療機構虛報住院人次、騙取醫保基金的風險。因此，各地在設立考核指標時，應結合本地醫保支付方式，科學制定考核指標，通過考核有效規范定點醫療機構的行為。

4.3 依托信息技術完善考核方式

通過聽取定點醫療機構自查情況報告、查閱有關文件資料、現場查看核實等傳統方式進行考核，難度大、效率低。各地可在科學設立考核指標的同時，借助醫保智能監管平臺，實現對定點醫藥機構的信息化綜合考核。同時，根據醫保對醫療服務的監管需求，特別是針對參保人員、醫療機構、醫師、用藥、診療等重點監控內容，加強醫保智能監控系統中包括醫療機構、醫保醫師、疾病診斷、藥品、診療項目、服務設施等基礎信息庫的建設，從而通過醫保智能監控系統實現對醫療服務事前預警、事中控制、事后審核的全過程、全方位監控，及時發現和處理醫療服務過度、違規、欺詐等行為。

4.4 加強人才隊伍建設，提高工作成效

在醫保管理工作中，臨床醫學、經濟學、社會保障學、衛生經濟學、統計學、法學、管理學、保險學等專業知識是經常要運用的基礎知識。醫保工作人員素質、政策業務水平、管理能力優劣直接關系到對定點醫藥機構管理的效果。為此，各級醫保經辦機構應切實加強醫保干部隊伍的培養，通過崗位培訓、政策研討、短期培訓、輪崗交流、考試考核等形式，促使工作人員不斷鉆研醫保基礎理論、政策業務知識，不斷提升服務水平、業務水平和專業化水平。同時，要加強稽核隊伍建設。可參照上海、天津的做法，爭取增設醫保基金監督管理機構，組建專業化的行政執法隊伍。

4.5 探索建立獨立的第三方監管機制

由于經辦機構監管人員力量有限，可建立第三方監管機制，引入第三方監管力量對定點醫藥機構進行日常監管。一是群眾監督。主要是發動群眾力量廣泛參與，一旦發現違規行為可通過撥打投訴舉報熱線或其他方式告知經辦機構，情況一旦屬實，給予一定的舉報獎勵。二是專業人員監督。可委托社會專業學會組織的專業人員，不定期對定點醫藥機構的醫療行為、醫療費用等進行核查。三是新聞輿論監督。主要是邀請新聞媒體參與到定點醫療機構監管中來，形成社會共同監督的環境，增強對違法違規行為的震懾作用，共同促進定點醫藥機構自覺規范醫保服務行為。

4.6 強化考核結果的運用

對定點醫藥機構進行考核是醫保經辦機構管理定點醫藥機構的有效手段，各級經辦機構應科學合理地運用好定點醫藥機構的考核結果，以有效發揮其激勵約束作用。一是將考核結果作為評優評先的重要依據。各地可根據定點機構數量情況，結合考核結果排名確定一定數量的機構為優秀等次并頒發榮譽證書。二是將考核結果作為醫保基金撥付的依據，包括月度預撥、年度考核預留金等，根據考核結果確定月度預撥比例，決定是否全額返還年度考核預留金。三是將考核結果作為續簽服務協議的依據。年度考核合格的定點醫藥機構可續簽服務協議，年度考核結果不合格的定點醫藥機構可采取末位淘汰制，對排名靠后的定點醫藥機構，不續簽服務協議，退出醫保定點范圍，并明確在一定時間內不得重新申請納入醫保定點范圍。