醫保總額控制下的DRGs付費試運行情況分析
——以衢州市某三甲醫院為例

何建陽 楊 征 祝洋洋 朱紅霞

（衢州市人民醫院 衢州 324000）

醫療費用控制是個世界性難題，其不合理增長已經成為我國醫療衛生體制改革和構建和諧社會必須面對和亟待解決的問題。2017年6月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）提出，要全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，減少按項目付費比例，并選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點[1]。2018年1月，DRGs付費在衢州試運行。本研究以衢州市某三甲醫院為例，分析了衢州市DRGs付費改革試點的主要做法、取得成效和存在問題，以期為其他地區探索和實施DRGs付費方式改革提供借鑒和參考。

1 資料與方法

本研究出院病例入組情況資料取自衢州市某三甲醫院進入醫保DRGs付費系統的病例，其中2018年出院病例39000例，歷史（2015年、2016年）病例68846例（因2017年在測算歷史DRGs數據，故醫保DRGs付費系統中缺失2017年病人數據）。2018年醫保試行DRGs付費，2015年、2016年醫保實行按項目付費，將兩者進行比較。本研究控制醫療費用增長情況的資料，取自衢州市某三甲醫院2017年、2018年住院醫保病人發生的醫療費用及人次，并進行對比。同時，通過專家座談和病例抽查，全面調查衢州市DRGs付費試點過程中疾病分組、配套制度建設、醫保管理等方面存在的問題。

2 衢州醫保試行DRGs付費的主要做法

2.1 確定支付總額

在DRGs支付方式下，醫保經辦機構按照某種測算規則（如歷史數據）確定全市所有住院的年度醫保基金支付總額度，而全市住院費用支付總額控制在年度基金支出預算的85%左右。

2.2 確定疾病病組及病組點數

醫保經辦機構通過大數據，分析論證全市范圍內126家有住院醫療服務的定點醫療機構2015-2016年兩年的539068份住院病案數據，按照一定的規則建立了衢州市本地化的DRGs分組器（即疾病歸類和分組辦法），將診斷治療的數千種疾病歸為628個病組，每個病組包含了若干種符合國家疾病編碼的疾病診斷名稱。

2.3 測算每個點數的費用

根據全市所有的醫療機構（上述126家）住院患者發生的點數，測算出全市當年度DRGs支付每個點數的醫療費用。

2.4 完成信息數據平臺對接

DRGs付費涉及的部門有醫院、醫保經辦機構、DRGs付費服務提供商，需要三方密切配合，才能保證工作順利開展。2017年三方即完成了信息數據平臺的對接，2018年4月完成數據接口聯調，開始上傳醫保病人數據，5月試行DRGs付費。

2.5 根據運行情況調整DRGs數據

衢州醫保DRGs付費辦法是承認歷史（2015年、2016年）數據，實行全市統一決算、統一分組、統一病組基準點數、統一結算辦法。2017年底醫保經辦機構共測算了全市2015年、2016年的53萬余份住院病人數據，得出各病組點數和各醫療機構成本系數。2018年8月，通過對1-6月份的DRGs付費運行情況進行分析，將開始的624組調整到628組。

2.6 加強DRGs知識培訓

為了盡快使醫務人員掌握DRGs付費的要求和規則。在試運行期間，醫保經辦機構及醫院先后多次邀請DRGs專家進行培訓。通過培訓，使全院醫務人員對DRGs付費方式改革的重要性有了根本性認識，對DRGs付費的實施流程和細節有了更清晰的了解。同時，培訓提高了病案首頁填寫的準確性，減少了DRGs付費試運行的數據規范性障礙。

2.7 檢查并調整入組錯誤病例

在日常工作中，醫院醫保辦工作人員每月根據醫保經辦機構反饋的病例入組情況進行自查，發現病案首頁填寫錯誤，以及疾病診斷編碼和手術操作編碼不準確時，及時在DRGs反饋系統中進行更正。

3 結果

3.1 出院病例入組情況

DRGs是根據疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、癥狀的嚴重程度及轉歸等因素，將病人分入若干診斷組進行管理的體系[2]，出院病人正確入組情況取決于病案首頁的準確填寫和疾病診斷、手術的準確編碼。衢州某三甲醫院實施DRGs付費后入組率得到提高，特別是疾病組別提高明顯（見表1）。這說明DRGs付費對提高病案管理起到一定的作用。

3.2 控制醫療費用增長情況

衢州醫保DRGs付費的模式是按病組點數法付費，即每一個病組的點數是固定的，不以實際發生醫療費用的多少而改變。衢州醫保2018年實施DRGs付費后，住院醫療總費用增長率由2017年的15.52%下降到2018年的10.45%，人次增長率由2017年的8.12%下降到2018年的5.77%，說明DRGs付費對醫療費用增長有較好的控制作用（見表2）。

3.3 病例組合指數(CMI)

表1 2018年入組情況和歷史（2015、2016年）測算數據對比

病例組合指數(CMI)反映醫院在一定時期內收治疾病的相對難度。根據“浙江省醫院質量管理與績效評價平臺”（上海版DRGs）發布的數據顯示，衢州市某三甲醫院2016年CMI為0.8735，2017年CMI為0.8847，2018年CMI為0.9175。從近三年的數據來看，衢州市某三甲醫院的CMI值在逐年小幅增大，說明2018年醫保開展DRGs付費對醫院收治患者的相對難度影響不大，2018年DRGs付費并未造成醫院推諉重癥病人的現象。

3.4 實際醫療費用與DRGs測算費用情況

本研究隨機抽取60組病例，去除高倍率病例（該病例實際產生費用大于本病組費用3倍）和低倍率病例（該病例實際產生費用小于本病組費用0.35倍），保留正常病例，將其實際醫療費用與DRGs測算費用對比。DRGs測算費用的點值為醫保經辦機構第一季度的點值，職工醫保70.6，城鄉居保76.7。其中，實際醫療費用和DRGs測算費用取的是平均值。60組病例中，實際醫療費用高于DRGs測算費用的有48組，從高到低前十位的病組依次是肝膽胰疾患伴ICU治療（HZ49）、肝臟其他疾患伴重要合并癥與伴隨病（HZ11）、骨盆髖臼手術（IE15）等，超出費用最高的達54091元（見圖1）。實際醫療費用低于DRGs測算費用的有12組，最多降低10774元（見圖2）。

經分析發現，DRGs費用偏離實際醫療費用過多的原因是：醫院引進新技術，如ECMO；肝膽科腔鏡類/微創類手術新增較多；多發傷類病組病例費用離散度較大導致分組不夠精確等。對此，醫保經辦機構通過新增病組的方法進行調整，如新增加ECMO病組一個、腔鏡類/微創類病組20個、多發傷病組3個，使支付更加精確。

表2 衢州醫保2017年、2018年住院總醫療費用及人次增長情況

圖1 實際醫療費用與DRGs測算費用對比情況1

圖2 實際醫療費用與DRGs測算費用對比情況2

4 討論

4.1 規范的病案首頁填寫是DRGs付費的基礎

醫保DRGs付費的基礎是病案首頁的準確規范填寫，如果主診斷、主手術填寫錯誤，或者病案首頁缺項、漏項，都將直接影響病人能否進入正確的DRGs組，而只有進入正確的DRGs組，才能對應合理的醫療費用。在病案首頁中，有主要診斷填寫欄，在未實行DRGs付費以前，根據醫院的傳統書寫習慣，醫生總是將病因診斷放在第一位，也就是主要診斷欄。在主要手術及操作填寫欄，醫生常常按日期順序填寫。因此，在醫保DRGs付費試運行初期，病案首頁填寫不規范現象時有發生。對此，醫院多次組織醫務人員進行培訓，尤其是醫院新招醫務人員，需學習考核合格后才能上崗。同時，建立病案三級質控組織，有效督查病案書寫工作，發現問題及時反饋并整改，從而保障病案首頁填寫的準確性。

4.2 準確的診斷和手術編碼是病例正確分組的前提

病例能否正確進入DRGs組取決于病案管理人員對診斷、手術、操作的準確編碼。在醫保DRGs付費試運行初期，病案管理人員因對編碼規則掌握不清，加上人員不足，工作壓力過大，難以完成任務，使得數據錄入不準確現象時有發生。直接導致病例分組錯誤，影響醫院醫療費用的結算。對此，醫院需加強編碼人員的培訓，使其掌握國際疾病分類ICD-10編碼和手術操作名稱ICD-9-CM3編碼，并定期進行新增內容的培訓。同時，提高他們閱讀病情記錄和檢查單的能力，遇到疑難問題及時與臨床醫生進行溝通。總之，提高病例診斷、手術編碼的準確性，使得病例進入正確的DRGs組。

4.3 精準測算醫保DRGs歷史數據才能保證合理的病組費用

現行的測算數據采用的是全市醫療機構2015年、2016年住院病人信息，而在2015年、2016年病案首頁的填寫并未按照DRGs標準進行，醫生對首頁填寫采用的是傳統習慣填寫方法，并且疾病名稱采用的是教科書上的名稱，而非DRGs要求的名稱。還有，DRGs未在醫療機構實施以前，病案管理人員對主診斷和主手術的編碼也沒有按照相關要求進行，所以目前所采集到的56萬人次測算DRGs的數據存在不合理性。因此，醫保經辦機構在測算56萬病例時應該對典型病例進行分析，在糾正錯誤的基礎上進行DRGs測算，否則，歷史數據與實際情況偏差太大。

4.4 探索以疊加付費的方式支付醫療費用

衢州采用的是北京版DRGs，每個內、外科主診斷病組分為無并發癥組、有并發癥及合并癥組、嚴重并發癥及合并癥組。其實并發癥與合并癥不是同一概念，不能相提并論。住院病人很多存在轉科現象，多種疾病治療，多次手術，多部位手術等，如甲狀腺手術病人在一個住院過程中同時進行心臟支架置入手術的，病人只能進入甲狀腺手術組或心臟支架置入手術組，即該類病人只識別一個主診斷和主手術，只能以一個病組進行付費，不能疊加付費，存在不合理性。其實對醫院來說，DRGs付費最好是采取以治療一種疾病為主點數，每增加一種疾病增加相應點數的方法。這樣才能準確反映醫療服務的價值。但因疊加付費容易導致過度醫療風險，對此，醫保經辦機構可以加強稽核，抽查病例，檢查病人的治療、用藥、材料使用的合理性，防止醫保基金浪費。

4.5 完善DRGs支付標準，使分組規則更貼近臨床

建議醫保經辦機構按照DRGs疾病分組，持續開展病種標準成本測算，與醫院實際病種成本對照分析，確定社會平均病種成本，為付費提供依據。病種定額標準不但要參考社會平均病種成本，還要根據醫學科技的發展以及病種定額實施中的差異，不斷修訂，滿足參保病人的醫療需求，保證醫療質量的持續提高。

4.6 循序漸進推行DRGs付費

DRGs付費工作是一個系統性、復雜性的工作，醫保、醫院間應當不斷建立健全相關工作機制，如增長率確定機制、病組分組器動態調整機制、病組支付標準談判機制、特病單議機制、病案首頁質量控制機制及年度對醫療機構評價考核機制等，共同推動完善DRGs付費工作。試運行初期選擇部分較成熟的簡單病種試行，以后成熟一個病組推行一個病組，而非短時間內將所有病人的費用全部納入DRGs付費，這樣在運行過程中能及時發現問題，并進行整改。

衢州市醫保DRGs付費試運行只有一年的時間，歷時較短，以上數據分析和結論可能存在一定的局限性，僅供參考。