論醫保基金監管中協議管理模式的優化使用

張 卿

（中國政法大學 北京 100088）

本文所指的協議管理制度是指2015年國務院取消基本醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批后，基本醫療保險行政部門所屬的醫療保險經辦機構根據依法設立的各類醫藥機構的申請，對其具體條件、能力等因素進行評估、協商并最終擇優確定簽約對象來簽署基本醫療保險服務協議；簽約的醫藥機構（也稱為“定點醫藥機構”）根據協議向參加基本醫療保險的人員提供相關服務，經辦機構根據協議的權利義務約定付款并對“定點醫藥機構”履行協議的情況進行監督管理的一系列過程的相關制度安排。

相比較，在2015年取消前述基本醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批前，盡管經辦機構也同定點醫藥機構簽署基本醫療保險服務協議，但該協議管理本質上從屬于資格審批。只有通過資格審批的定點醫藥機構才能進一步簽協議；對定點醫藥機構的管理，主要是通過前置審批方式來完成。從本質上看，本文所指的協議管理是政府部門或其授權的機構使用購買力，通過行政合同的方式要求和其簽訂合同的另一方當事人來提供約定的產品和服務進而實現政府監管目標的一種管理手段。它是一種不同于傳統政府“命令控制型”監管方式的市場化管理手段。目前，我國理論界和實務界對此市場化管理手段的優點的認識尚未深入，相應制度設計未能體現和發揮其優點。本文先介紹了我國基本醫療領域協議管理制度從其萌芽到目前充分發展的歷史過程，然后再從理論上深入分析協議管理較行政許可模式、價格監管模式優點的基礎上，對我國現行基本醫療保險協議管理制度提出優化建議。

1 協議管理制度較行政許可模式在實現監管目標方面的優勢

根據2015年《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號，以下簡稱《指導意見》），協議管理目標在于“提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求”。那么，為實現上述目標，協議管理方式是否能比行政審批方式更有優勢？如前所述，我國2015年前使用的醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批事實上是一種行政許可審批手段。行政審批（許可）手段是一種典型的政府監管手段，往往代表著比其它命令控制型監管手段更強的市場干預程度，因而只有在其它替代性手段未能實現監管目標時才使用。根據我國行政許可法第13條的規定：“通過下列方式能夠予以規范的，可以不設行政許可：（一）公民、法人或者其他組織能夠自主決定的；（二）市場競爭機制能夠有效調節的；（三）行業組織或者中介機構能夠自律管理的；（四）行政機關采用事后監督等其他行政管理方式能夠解決的。”

醫保行政部門使用行政審批手段時，是作為監管者的身份出現的。相比較，協議管理作為市場化手段，經辦機構作為政府部門的代表是以上述服務和產品的支付方身份出現。由于醫療服務市場或醫藥市場存在的信息不對稱問題，即醫療服務或藥品技術的復雜性，消費者往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品。醫生（作為服務提供方或其雇員）在很大程度上直接決定了參保病人實際接受的醫療服務和使用藥品，他們可能會從服務或藥品提供方的利益出發向消費者提供性價比不高、超出參保病人需要的醫療服務和藥品（特別是在醫療服務或藥品的質量受到嚴格監管的情況下）。與信息不足的參保病人相比，經辦機構作為職業支付方，可以得到大量專業人士和現代信息技術的幫助，并掌握了大量的專業信息，能夠有效克服參保病人的信息不足問題并形成和醫藥機構強有力的談判地位。同時，在使用協議管理制度時，市場競爭機制的存在本身也會對醫療服務和藥品提供方形成競爭壓力，促使他們以更優的性價比來滿足參保病人的基本醫療需求。經辦機構還可進一步利用招投標程序的安排，增大醫療服務和藥品提供方之間的競爭程度。因此，經辦機構可以通過市場化的協議管理方式要求服務提供方以更優的性價比來滿足參保人員的基本醫療需求。

相比較，如行政審批被使用，將直接影響或限制市場的競爭程度，可能導致市場價格整體上漲，使得以“更好地來滿足參保人員的基本醫療需求”這一目標更難實現。不難理解，至少從名義上，行政審批應會比協議管理有更多的準入限制，可能進一步導致更多的醫療服務或藥品提供方無法進入醫保市場，并進一步導致市場競爭程度降低和價格上升等后果。其次，行政審批的使用必須滿足公平、公正等程序要求，而協議管理則可根據締約對象的不同，設立不同的條件。具體而言，協議管理能夠針對行政相對人的具體情況進行個性化規定，無需向行政監管那樣必須保證每個行政相對人之間的公平性。因此，在一些特定的服務和藥品標準及價格難以通過行政監管來確定并要求所有醫藥機構來遵守時，往往可以通過招投標程序并同中標人簽訂協議來確定具體的服務和藥品標準及價格。

此外，相比于行政審批方式單方命令和控制型的特點，協議管理方式能夠更大程度地發揮行政/締約相對人的積極性，鼓勵行政/締約相對人在特定情形下更多地提供信息和以其它形式參與，從而實現低成本、高效率的科學監管。隨著現代社會經濟和社會活動的復雜性提高，對一些經濟和社會行為的科學、合理監管往往需要被監管者或行政/締約相對人提供足夠的信息才能完成。在一些特定情形下，行政機關可能收集信息有困難或者收集信息的成本極高，從而很難進行科學的監管。而采用行政協議的方式，可以使得行政/締約相對人自覺主動地提供相關信息，降低監管成本并提高監管效率。

2 協議管理模式較價格監管在實現監管目標方面的優勢

本文中所指的協議管理模式是指經辦機構可以和醫藥機構談判協商價格，而無需按照價格監管模式所確定的價格來進行支付。理論上，價格監管應在市場競爭機制無法發揮作用時使用。根據2016年國家發改委會同原國家衛生計生委等四部門發布《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431號）的規定：“公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價。對人力消耗占主要成本，體現醫務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務，公立醫院綜合改革試點地區可探索由政府主導、利益相關方談判形成價格的機制。公立醫療機構提供的特需醫療服務及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務，實行市場調節價。非公立醫療機構提供的醫療服務，落實市場調節價政策。基本醫保基金支付的實行市場調節價的醫療服務，由醫保經辦機構綜合考慮醫療服務成本以及社會各方面承受能力等因素，與醫療機構談判合理確定醫保支付標準，引導價格合理形成。”從上面的規定可知，對于可以利用市場競爭機制實行市場調節價的情況，上述意見明確規定了協議管理模式的使用。對于接受國家財政撥款并不以盈利為目標的公立醫療機構，市場競爭機制在理論上可能無法有效地運行，但上述意見仍然肯定了協議管理在一定程度上的使用。

從理論上分析，使用價格監管模式經常必須解決信息問題，監管者希望確定科學合理的價格（包括強制性和指導性價格），卻又常常難以獲得準確可靠的與成本相關的基礎信息。相比較，協議管理往往有更多機會獲取與成本相關的信息，在談判過程或競爭過程中上述醫療服務和藥品提供方往往會有意或無意地進行披露。此外，價格監管方式的使用往往在相當程度上限制市場競爭。而協議管理方式的使用不但不會限制競爭，還可通過一些招投標程序并以最高性價比作為選擇中標人的標準來進一步促進競爭。

3 基本醫療保險協議管理制度的優化

前述2015年《指導意見》要求各地社會保險行政部門及時取消“兩定”資格審查事項，轉變行政管理方式，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。同時，要強化監管，及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務。但在2016年《基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程（試行）》（人社廳發〔2016〕139 號，以下簡稱《經辦規程》）中卻仍然規定了事前準入條件。如定點醫療機構的申請條件可包括：遵守國家有關醫療服務管理的法律法規，符合醫療機構區域規劃，有健全和完善的醫療服務管理制度，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有穩定的執業場所，配備了必要的管理人員、設備和信息系統、工作人員，具備相應的從業資質，按規定參加社會保險等。定點零售藥店的申請條件也與上述定點醫療機構的條件相類似，包括遵守藥品管理、價格管理、零售藥店區域規劃等相關法律規定，有穩定的經營場所，配備了必要的管理人員、設備和信息系統等要求。此外，該《經辦規程》還規定各統籌地區經辦機構可根據定點醫療機構布局，參保人員需求，統籌地區基金支撐能力，業務經辦能力的實際情況，確定每批次新增定點醫藥機構位置范圍和數量。

許多地方政府或人社（醫保）部門也依據《經辦規程》制定了本醫保統籌區的基本醫療保險定點醫藥機構協議管理規定。這些地方管理規定進一步細化上述《經辦規程》規定的申請條件，甚至增設一些準入條件。如2017年北京市規定除要求經營場所已連續經營一定時限外，其它條件與上述《經辦規程》規定的條件相一致。而廣東省清遠市對新增定點醫療機構申請條件的規定有一定特殊性。其規定的基本申請條件包括取得執業許可證，正常開展醫療服務，符合區域衛生規劃和定點規劃等；補充條件包括“普通門診營業面積應近400平方以上，5名以上執業藥師，其中至少兩名主治醫師以上職稱，5名以上護士和相應的藥劑檢驗放射等衛生技術人員，廣東省基本醫療保險藥品目錄內的甲類藥品品種不得少于200種，配備負責醫保工作的專職或者兼職人員至少一人等”。

上述關于區域規劃要求、穩定的經營場所、場所最低面積要求、醫師及其他技術人員的最低人數、經營最低時限、新增定點醫藥機構位置要求和數量限制等準入條件，實際上變相保留了原有的行政審批制度，提高了市場準入成本，進一步限制市場競爭。在此情況下，那些成功進入市場的定點醫療機構顯然不會最終承擔這些提高的成本，而是通過提高價格將這部分增加的成本轉移給醫療服務和藥品購買方。在這些購買方有基本醫保覆蓋的情況下，這部分增加的成本將最終轉移給基本醫保基金承擔。

上述關于健全和完善醫療服務管理和藥品管理制度、醫師及其他技術人員配備等關乎醫療服務質量和藥品質量的要求，往往在這些定點醫藥機構申請人取得相關執業（或營業）執照（如藥品經營許可證）時已被其它行政監管機關（如食藥監局）所檢查驗證并繼續監管。醫保經辦機構一方面可能缺乏對上述醫療服務質量和藥品質量條件進行驗證的信息和專業能力，另一方面在其它行政監管機關之外進行再次驗證似乎收益不大，但醫藥機構卻須付出很大的行政成本（包括拖延成本）。如四川省規定省醫保局在每季度第1月才受理醫藥機構提出的申請，這意味著定點醫藥機構申請人一旦未趕上每季度第1月遞交申請，就得等二個月才能提交。

上述區域規劃的要求通常在定點醫藥機構申請人取得相關執業（或營業）執照（如藥品經營許可證）時已被其它行政監管機關（如食藥監局）所檢查驗證通過，經辦機構再次核查的意義不大。進一步而言，其作為定點醫藥機構申請人需滿足的條件也值得商榷。原因是該區域規劃和新增定點醫藥機構數量限制的要求帶來極大的限制競爭的負面影響。限制競爭所造成的成本很高，尤其是當小藥店能夠很靈活地滿足消費者的需求時。更何況互聯網醫療和藥店都被納入基本醫保，符合區域規劃的要求更缺乏正當性。

總體而言，當協議管理制度被用來替代原有定點醫藥機構資格審批制度后，我們應充分發揮其作為市場化手段的優勢，避免通過協議新設市場準入條件來限制競爭，而是盡可能促進市場競爭機制發生作用。因此，上述《經辦規程》和地方協議管理規定關于定點醫藥機構的申請條件中，除要求申請人建立與基本醫保管理相適應的管理制度、人員安排和儀器設備外，不應強制性、統一地設立其它準入條件；這才能避免增加準入成本，避免對市場競爭施加不必要的限制。同時，使用協議管理制度，我們還應通過一些招投標程序等程序安排來促進市場競爭，使相關市場能以更低成本來更好地滿足參保人員的基本醫療需求。