分級診療改革的推進難點及對策探討

劉 丹

(寧夏銀川市社會保險事業管理局，寧夏 銀川 750001)

分級診療制度，在世界多國已運行多年，尤其在美國、英國、澳大利亞等西方國家，經過多年成功實踐，被證明是一種科學合理、高效便捷的診療模式。實現分級診療，就是讓首診醫生在病人初診時進行治療及病情判斷，然后合理分流到各級各類醫療機構。通過明確各級醫院的定位以及醫師資源的合理分配，形成醫療服務體系高效運行的良性狀態，從而改善大醫院人山人海，小醫院少人問津的局面。

1 分級診療的意義

分級診療，就是讓首診醫生在病人初診時進行治療及病情判斷，然后合理分流到各級各類醫療機構。也就是說，急診與重癥病人可直接到三級醫療機構就醫，其余患者就醫時，首先要到基層醫療單位，當其無法處理時，將患者轉診到上級醫療機構，待病情緩解，如不需治療，可直接出院，如需繼續康復治療，則轉診到下級醫療單位接受后續治療，即“基層首診、分級診療、雙向轉診”。

分級診療具有多方面的實踐意義。一是建立患者與基層醫療機構或家庭醫生之間的長期穩定關系，提高搜尋和匹配效率。二是長期穩定的醫患關系可以約束供方(醫生)機會主義行為。三是在人口老齡化加快的現狀下，康復性治療及慢性疾病高發，此類疾病治療周期長，見效慢，更需要三級醫療機構與社區醫療機構或康復性醫療機構之間進行整合，實現連續的醫療服務。

2 分級診療的推進難點

2.1 基層醫療機構服務能力相對較弱

有數據顯示，在歐美發達國家，全科醫生的占比能達到30%～60%。我國現有全科醫生14.6萬人，僅占醫師總人數的5%，社區衛生院等一級醫療機構醫務人員緊缺，也相對缺乏合格的全科醫生，因此其診療水平不能滿足患者需求。[2]此外，由于部分藥品與上級醫院銜接不上等原因導致患者不愿意到基層醫院就診。只有增強基層醫療機構的軟、硬件實力，才能承擔起治病救人的重任。

2.2 醫療保險支付制度的引導作用有限

醫療保險采取了增加定點基層醫療機構的數量、拉開醫保基金對基層醫療衛生機構和二、三級醫院的支付比例等措施以推進分級診療落實。但患者首先考慮的是選擇有經驗的醫生，在基層醫療機構相對缺乏合格醫生和醫療設備的情況下，拉開醫保支付比例的效果會有所折扣。另外，隨著收入增長，患者支付能力普遍提高，甚至全額自費去看病。尤其對于高收入人群，首要考慮醫療的安全和質量，他們對價格并不敏感，這種情況下醫保支付比例的杠桿作用收效甚微。[3]

2.3 公立二級醫院占比偏低

以寧夏銀川市為例，截至2017年，二級醫院共有44家，其中公立醫院僅有7家，占比為15%。公立醫療機構在醫療機構公益性中發揮主導作用，其本身就具有社會公益救助和社會福利的性質，擔負著為民眾提供基礎醫療服務和衛生健康保障的職能，二級醫療機構在分級診療中發揮承上啟下的作用，因此二級公立醫療機構的數量和服務質量對于順利推行分級診療具有重要作用。尤其在基層醫療機構的服務水平尚不能完全滿足民眾就醫需求的背景下，二級公立醫療機構更是發揮了中流砥柱的作用。

3 思考和建議

3.1 加強基層醫療機構服務能力

3.1.1 重視全科醫生培養,引導優秀人才下沉

分級診療普遍實施的關鍵在于基層，基層醫療機構醫生隊伍的數量及素質對于患者改變就醫觀念起到至關重要的作用，沒有合格的全科醫生，“基層首診”就會變成“基層誤診”。當前需要進一步強化基層醫療機構的人才隊伍建設，實現全科醫生規范化培養。并且加強康復治療師、護理人員等專業人員培養以滿足市民多層次、多樣化的健康服務需求。此外應大力推行“5+3”全科醫生培養模式，通過增加基礎知識培養和臨床實踐培養時間，豐富實踐經驗，以達到提高臨床水平的目的。

由于在醫師管理方面的政策不配套，例如收入分配、職稱評定等方面政策存在一定缺陷，優秀人才不愿意留在基層，或者不能充分調動工作積極性，使得本來就缺醫少藥的基層醫療機構，患者越來越少。按照經濟人原則，最能調動人的積極性的，就是人事政策和收入分配政策。優秀醫學人才也不例外。將基層醫療經歷與其職稱、職務掛鉤，提高基層醫療人才的基本收入和績效工資，使其獲得更高的社會地位和更多的收入，實現人生價值，相信大部分優秀醫療人才會主動自愿向下轉移，這對加強基層醫療機構的軟實力至關重要。[4]

3.1.2 建立守門人制度，推進醫師多點執業

在培養全科醫生的基礎上，逐步建立守門人制度。守門人就是患者就醫時首先選擇的基層醫療工作者。以社區為單位，讓家庭醫生與社區居民進行雙向選擇，從而由家庭醫生擔任健康守門人，負責所簽約居民的健康保健工作。當前，我國已經有很多地區開始實行社區家庭醫生制度，但是家庭醫生基本都是事業編制醫生或者相應醫療機構的聘用人員，需要接受所屬單位的統一管理。這種體制下，規范的多點執業是難以落實的。加強社區首診，一方面，對家庭醫生實行按負責的人數付費，通過“一對一”的醫療服務，居民可以得到公共衛生及養生保健等方面的有效指導。當健康輔導、疾病預防等工作開展到位，疾病減少，醫療成本隨之降低，醫生的收入就會提升。當守門人認為患者病情嚴重或者基層醫療條件無法治療時，幫助病人轉診到上級醫療機構繼續治療。這種簽約服務有助于構筑信任和諧的醫患關系，讓居民獲得一對一的優質醫療服務。另一方面，將醫生的身份由“單位人”向自由執業的“社會人”轉變，多點執業才會得以落實，家庭醫生制度才會得以建立。[3]

3.2 多措并舉，引導患者與基層醫療機構簽約

3.2.1 以慢性病，常見病為切入點

近年來，也有學者提出單病種分級診療路徑的研究。例如龐倫祥于2012年通過對高血壓患者的對照試驗研究，發現進行雙向轉診的高血壓患者的診療費用比不進行雙向轉診的轉診費用明顯降低，對醫護人員滿意度、診療技術滿意度、轉診效果滿意度等明顯提高。并有學者陸續提出精神病、糖尿病、骨科、結核病等單病種運用分級診療效益顯著。這項研究也為我國順利推進分級診療提供了一塊“敲門磚”，以單病種分級診療為切入點，利于逐步實行分級診療。

3.2.2 明確地位，加強考核，暢通轉診通道

在各級醫療機構的服務功能定位方面，進行進一步明確。一級醫療機構負責常見病、多發病、慢性病及各種疾病的后期康復性治療；二級醫療機構多為?？漆t院，負責復雜病癥的治療；三級醫療機構負責疑難雜癥的治療，臨床醫療的科研攻關，高級醫療人才的培養和教學。雙向轉診應根據患者的病情和各級醫療機構的職能在三個層次的醫療機構之間互相進行。在加強轉診方面，衛生行政部門將各級醫療機構的轉診率納入績效考核，尤其在向下轉診方面，可以將三級醫療機構的下轉率作為剛性考核指標，以避免三級醫療機構為了自身利益在一定程度上拒絕向下轉診的現象發生。

3.2.3 加強教育宣導，普及分級診療

培育新型就醫觀念，形成良好就醫習慣,對于建立分級診療非常重要。這就要求醫療衛生相關部門細致耐心地宣傳、解釋，主動積極地培育新型就醫觀念。積極對群眾和醫療人員宣導。在宣傳途徑上，一要堅持“積極主動、及時正面”的原則，采取多種形式進行宣傳，例如通過當地電視臺、廣播等媒體與群眾直接交流，相關工作人員深入企業和社區乃至村居委會進行政策宣講，抓住群眾關心的問題，讓廣大群眾逐漸接受分級診療的理念。二要堅持“由點及面，重點突破”的原則，通過社區醫生開展慢性病隨訪、上門服務、健康宣教等服務，逐步提高群眾對社區醫療機構的信任感，從而建立長期的醫患關系。在宣傳內容上，一要讓廣大群眾了解,寧夏銀川市各級各類醫療機構的合適診治疾病信息，以便就醫時可以與醫務人員相互配合，化解矛盾。二要普及分級診療政策的意義和作用，讓群眾認識到分級診療不僅對患者本人節省了時間成本和經濟成本，也為社會和國家節省了醫療資源，引導民眾合理有序就醫。

在各級醫療機構內部，經常通過研討會、報刊欄、講座等方式就分級診療的含義、作用及推行步驟等內容對醫療人員進行宣導，使其能在診療過程中，積極響應分級診療政策，為患者及時合理地提供轉診建議，并向患者解釋轉診政策，加強醫患交流，減少醫患矛盾。

3.3 以信息化為手段，彌補公立醫院數量不足，推動分級診療落地

我國的優質醫療資源多集中在大城市、大醫院，而分級診療就是要解決醫療資源配置的矛盾。大力推進大數據“互聯網+”醫療的發展，以信息化為手段，拓展了醫患空間，一方面可以通過遠程會診促進優質資源下沉，為基層和偏遠地區服務；另一方面可以實現醫療數據共享，實現網絡服務和醫療服務的整合，為分級診療制度的建立提供可靠硬件。在信息化推動初期，互聯網醫院還是一個邊緣化的醫療機構，功能還不十分健全。例如公眾的認可程度低、電子處方與醫保銜接問題還沒有得到充分解決等。通過不斷完善互聯網醫療管理平臺，建立居民健康檔案，暢通信息自主管理和服務渠道，打造便民醫療信息服務應用體系，實現預約掛號、電子病歷、雙向轉診、遠程會診等便民功能，不僅能彌補基層醫療衛生人員技術不足，而且能有效地將患者從三級醫療機構進行分流，推動分級診療落地，以緩解看病難、看病貴的難題。

分級診療依托國家的社保管理模式和其運行方式，是一套完整的制度設計，推進分級診療會涉及整個醫療服務體系以及社保基金的調整和再構，也涉及各級醫療機構運行機制的變革，還涉及患者診療習慣的改變。因此分級診療的推進不會一蹴而就，相信在黨中央的正確領導下，在各地方的積極探索下，逐漸積累經驗，最終會形成適合我國國情的分級診療制度，解決看病難、看病貴的難題。