新時代醫保經辦服務體系建設的思考

全面建立中國特色醫療保障制度是黨的十九大基于新時代兩步走的戰略目標，對醫療保障事業作出的重大戰略部署。新形勢賦予醫療保障工作新的任務，建立更加公平、更有效率、更可持續的醫保經辦服務體系是建立中國特色醫療保障制度題中應有之義。筆者認為，抓好新時代醫保經辦服務體系建設需著眼于以下幾點：

合理籌資，應繳盡繳

要緊扣社會主義初級階段的基本國情，立足保障人民群眾基本醫療需求，合理確定籌資水平和保障標準，嚴守保基本、可持續，堅持盡力而為、量力而行，同時還要做實繳費基數，做到應繳盡繳，不能搞變通，不能隨意降低繳費基數，切實把醫保基金的蛋糕做大做優做強。

要建立城鄉居民醫保籌資長效機制，醫保經辦機構要加強與稅務部門的密切協作，做到參保人員應繳費用和政府補貼應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，努力實現無現金征繳。

要嚴格基金管理，完善全國統一的醫療保險基金財務管理制度，實行基金統一賬戶管理，單獨列支。

用好協議，科學管理

“三分政策，七分管理”。醫保協議管理在多年的實施過程中，發揮著醫保服務管理總抓手的作用。如今的協議管理已從政策探索階段邁向管理成熟階段，反映了政府現代化治理理念變遷。新時期要依據定點醫療服務管理面臨的新要求和新問題，在系統梳理定點醫藥機構的基礎上，修改完善協議管理辦法。

一是要完善協議內容。細化管理項目，量化管理指標，明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求。增加監督內容，群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一，在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督，積極配合督查的條款。

二是要健全監管機制，嚴格考核制度。實施醫保監管要做到制度化、規范化，如確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率，慢性病特殊門診病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小等。社會監督機制可采取行政監督和社會監督相結合的措施，將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開，發揮群眾監管的作用。

三是健全考核獎懲制度，建立動態調整機制。在細化協議的基礎上，建立動態調整機制，要將考核結果與定點醫療機構進入和退出掛鉤；建立定點醫藥機構醫保工作信譽等級制度，加大違規處罰力度，嚴厲查處違規違紀行為。

強化預算，合理控費

一是落實醫保基金預算管理。根據醫療機構的規模、近幾年支付的醫保基金情況，精準確定每個醫療機構的支付總額，堅持結余留用、超支分擔的原則，合理控制醫院的費用。要算著花，不要花了算，絕不能出現因沒有額度而拒絕患者住院的現象。

二是完善結算辦法，嚴格費用支出。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性，使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法，應由醫保管理的實踐來檢驗，把是否有利于定點醫療機構形成自我約束機制，促進醫院合理利用衛生資源，健全成本核算體系，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫院成本支出和個人費用負擔；是否有利于提高醫療服務質量水平，維護醫患雙方的利益，促進定點醫療機構因病施治，維護參保患者的醫療權益；是否有利于促進定點醫療機構和醫保經辦機構的標準化、規范化管理作為基本遵循。

三是推進支付方式改革。加快推進醫保支付方式，探索建立藥品、醫用耗材醫保支付標準。

方便快捷，優服高效

要落實“放管服”要求，建立高效、便民經辦管理流程，醫保經辦堅持采取互聯網+醫保，實現醫保經辦服務“一網、一門、一次”，經辦服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，讓參保對象方便快捷，提速增效。全面貫徹國家醫保信息化建設戰略，落實國家信息平臺建設、醫保信息標準統一要求，立足長遠、勇于創新、統籌規劃醫保信息化工作，建設一體化的醫療保障信息平臺，形成自上而下醫療保障信息化“一盤棋”格局。推進醫保業務系統、異地就醫系統、醫保監控系統與基于互聯網的醫保管理服務融合，拓展提升為集監控管理、醫保服務、決策支持為一體的“醫保管理服務系統”，將經辦機構、醫院、藥店、參保人行為規范嵌入系統，提高制度運行規范化水平和透明度，形成多方參與、自我約束的引導制約機制。實現參保人、業務種類、業務環節、基礎數據統一處理，使不同地區、不同人群的信息共享和業務協同成為現實。

加強監管，確保質量

維護醫保基金安全是保障中國特色醫療保障制度安全穩定運行的關鍵。要加大監督檢查力度，形成高壓態勢和不敢騙、不想騙、不能騙的局面。

一是要加強制度建設，強化內部管理。健全和完善醫保經辦機構內控制度，深化醫保經辦業務標準化、規范化、制度化建設，從源頭上防范和控制醫保基金風險。

二是要加大監管力度，強化醫療管理。按照與“兩定”機構簽訂服務協議相關規定，采取大數據分析、智能化監控、實地監督檢查相結合的方式，定期不定期地開展抽查、突擊檢查。

三要加大宣傳力度。多渠道、多途徑、多平臺宣傳醫保政策和有關法律法規，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，防范欺詐騙取醫保基金行為，保障醫保基金安全穩健運行。