區(qū)域性腫瘤醫(yī)院跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的績(jī)效評(píng)價(jià)

（浙江省腫瘤醫(yī)院 杭州 310022）

某院是國(guó)內(nèi)成立最早的腫瘤專科醫(yī)院之一，是大型三甲醫(yī)院，在周邊省市享有較高的聲譽(yù)。2017年，該院成為浙江省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院。截至目前，全國(guó)已經(jīng)有29個(gè)省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）的患者在該院實(shí)現(xiàn)住院跨省就醫(yī)直接結(jié)算。本文結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)該院跨省就醫(yī)直接結(jié)算情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于某院從HIS系統(tǒng)中提取的跨省就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)和跨省就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)踐情況。

1.2 方法

本研究以全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用Pearson卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)等方法，對(duì)比分析聯(lián)網(wǎng)前后情況，選取2015年10月1日-2017年2月28日和2017年3月1日-2018年7月31日時(shí)間段的外省來(lái)院患者費(fèi)用、負(fù)擔(dān)情況、疾病譜等信息，探討跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)政府、醫(yī)院和患者的影響。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)跨省就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后患者的基本信息情況

2.1.1 聯(lián)網(wǎng)前后患者的性別占比情況。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月（即2015年10月1日-2017年2月28日），外省來(lái)院就醫(yī)患者的女性占比為58%，而聯(lián)網(wǎng)后（即2017年3月1日-2018年7月31日）這一比例為58.4%，女性患者占比皆大于男性，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。這表明，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)外省患者的性別占比沒(méi)有影響。

2.1.2 聯(lián)網(wǎng)前后患者的年齡占比情況。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月，45歲以上的患者占65.5%，而聯(lián)網(wǎng)后占74.0%，卡方檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.448，P=0.00＜0.05）（見(jiàn)表1）。這表明聯(lián)網(wǎng)后來(lái)院就醫(yī)外省患者的平均年齡更大。

2.1.3 聯(lián)網(wǎng)前后患者的區(qū)域分布情況。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月，某院住院患者覆蓋全國(guó)30個(gè)省份，人次數(shù)占比增加較多的省份分別為江西省、福建省和安徽省，其中最多的省份為江西省，占比增加為6.2%；聯(lián)網(wǎng)后人次數(shù)占比相對(duì)減少的省份為四川省、河南省和湖北省（見(jiàn)表1）。這表明，聯(lián)網(wǎng)后距離浙江省較近省份患者占比升高，距離相對(duì)較遠(yuǎn)省份患者占比下降。

表1 2015年10月1日-2018年7月31日患者的基本信息情況

2.2 全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后患者的疾病情況

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月，外省來(lái)院患者中惡性腫瘤患者為3553人，占82.3%；聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月，聯(lián)網(wǎng)地區(qū)來(lái)院患者中惡性腫瘤患者為9507人，占81.3%，卡方檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.133，P=0.042＜0.05）。這表明聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前后來(lái)院患者的疾病良惡性結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，聯(lián)網(wǎng)后惡性腫瘤的占比略少于聯(lián)網(wǎng)前。聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月，來(lái)院患者中病情為早期的患者占44.9%，而聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月這一數(shù)據(jù)為41.9%，Mann-Whitney檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=28.84，P=0.00＜0.05），這表明聯(lián)網(wǎng)后來(lái)院就醫(yī)的患者中病情為早期的占比有所增加。

2.3 全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后患者的費(fèi)用情況

2.3.1 患者費(fèi)用的總體情況。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月，來(lái)院就醫(yī)外省患者的總費(fèi)用為21656.8萬(wàn)元，是聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月患者總費(fèi)用的2.9倍。聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月外省患者就醫(yī)11693人次，是聯(lián)網(wǎng)前的2.7倍。聯(lián)網(wǎng)后外省患者的次均費(fèi)用為18719元，比聯(lián)網(wǎng)前患者的次均費(fèi)用多1218元。t檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.248，P=0.001＜0.05），這表明聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，來(lái)院就醫(yī)患者的次均費(fèi)用要高于聯(lián)網(wǎng)前。

2.3.2 患者費(fèi)用的增長(zhǎng)情況。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算總費(fèi)用為3866.0萬(wàn)元，占外省患者就醫(yī)總費(fèi)用的17.9%。2017年3月-2018年7月每月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算總費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，2018年7月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算總費(fèi)用為358.6萬(wàn)元，是2017年3月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算總費(fèi)用的2.8倍，17個(gè)月間聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的平均增長(zhǎng)率為11.1%。

2.4 全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后人次占比的變化情況

2018年7月，省外有851人次來(lái)院就醫(yī)，其中通過(guò)全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的為198人次，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比23.3%。2018年7月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比是2017年3月的2.0倍，每月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比的平均增長(zhǎng)率為6.2%（見(jiàn)圖1）。

2.5 全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后患者負(fù)擔(dān)情況

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月，外省來(lái)院患者墊資金額為7553.3萬(wàn)元，自負(fù)比例為100%。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，2017年3月1日-2018年7月31日患者少墊資1664.3萬(wàn)元，平均每位患者少墊資8155元。其中，負(fù)擔(dān)比例50%及以下的患者占65.8%，負(fù)擔(dān)比例50%-60%的患者占20.6%，聯(lián)網(wǎng)患者的平均負(fù)擔(dān)比例為43.1%。2018年7月患者少墊資152.6萬(wàn)元，是2017年3月的少墊資金額的2.8倍。

2.6 全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)前后省內(nèi)外患者的疾病譜對(duì)比分析

2.6.1 省內(nèi)外來(lái)院患者的疾病譜對(duì)比分析。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，即2017年3月1日-2018年7月31日省內(nèi)來(lái)院就醫(yī)患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的76.5%，而省外來(lái)院患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的74.9%。省內(nèi)與省外地區(qū)來(lái)院患者疾病譜前十名中九種疾病相同，且前三名均為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，聯(lián)網(wǎng)前后省內(nèi)外來(lái)院就醫(yī)患者的疾病譜基本無(wú)差異（見(jiàn)圖2）。

圖1 2017年3月-2018年7月每月聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)變化情況

圖2 2017年3月-2018年7月省外患者疾病譜前十名

2.6.2 省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來(lái)院患者的疾病譜對(duì)比分析。全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)后，即2017年3月1日-2018年7月31日省內(nèi)異地來(lái)院就醫(yī)患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的77.3%，而杭州地區(qū)來(lái)院患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的76.9%。省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來(lái)院患者疾病譜前十名中九種疾病相同，且前三名都為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，省內(nèi)來(lái)院就醫(yī)患者的疾病譜基本無(wú)差異。

3 績(jī)效

3.1 滿足了患者的就醫(yī)需求

一方面，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后45歲以上的患者占比較聯(lián)網(wǎng)前提高8.5%，卡方檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.448，P=0.00＜0.05），表明聯(lián)網(wǎng)后外省來(lái)院就醫(yī)患者的平均年齡更大，更多有需求的患者得到滿足。另一方面，聯(lián)網(wǎng)后外省來(lái)院患者病情輕重的Mann-Whitney 檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=28.84，P=0.00＜0.05），表明聯(lián)網(wǎng)后外省來(lái)院就醫(yī)的患者中病情為早期患者占比有所增加。這充分說(shuō)明跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算滿足了患者的就醫(yī)需求，使更多有需要的患者愿意就醫(yī)。

3.2 有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后，人次數(shù)占比相對(duì)減少的省份為四川省、河南省和湖北省等，這些省份離浙江省相對(duì)較遠(yuǎn)。這表明，由于當(dāng)?shù)乜缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算工作的實(shí)施，離該省距離較遠(yuǎn)省份的患者更愿意就近就醫(yī)，這有利于規(guī)范當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)秩序，更加有利于優(yōu)化全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。

3.3 促進(jìn)了醫(yī)院收入的增長(zhǎng)

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月，來(lái)某院就醫(yī)患者的總費(fèi)用是聯(lián)網(wǎng)前17個(gè)月患者總費(fèi)用的2.9倍。聯(lián)網(wǎng)后患者就醫(yī)人次為11693人，是聯(lián)網(wǎng)前的2.7倍。2017年3月-2018年7月的17個(gè)月間聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的平均增長(zhǎng)率為11.1%。這表明，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)院收入的增長(zhǎng)，有利于醫(yī)院的發(fā)展。聯(lián)網(wǎng)后，就醫(yī)目錄的擴(kuò)大以及跨省異地就醫(yī)人次的增長(zhǎng)，可能會(huì)增加醫(yī)院的收入。但是，有些地方為了加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)行為的監(jiān)管，將異地就醫(yī)納入到醫(yī)保的總額控制中，反而可能會(huì)影響醫(yī)院收入。

3.4 減輕了省外患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

堅(jiān)持直接結(jié)算目標(biāo)，減輕患者墊資負(fù)擔(dān)是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的價(jià)值所在。2018年7月，省外有851人次來(lái)院就醫(yī)，其中直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的為198人次，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比23.3%。2018年7月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比是2017年3月的2.0倍，每月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占比的平均增長(zhǎng)率為6.2%。這表明，越來(lái)越多的省外患者通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)行住院。此外，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后17個(gè)月間患者少墊資1664.3萬(wàn)元，平均每位患者少墊資8155元。聯(lián)網(wǎng)后，較大幅度減少了患者的墊資金額，相應(yīng)地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，聯(lián)網(wǎng)后醫(yī)保支付占大頭，醫(yī)院僅收取患者住院押金，減輕了患者住院押金墊付負(fù)擔(dān)。此外，聯(lián)網(wǎng)后直接結(jié)算相應(yīng)減少了異地安置或長(zhǎng)期派遣人員往返奔波報(bào)銷的交通成本和時(shí)間成本。

3.5 對(duì)患者就醫(yī)傾向的影響

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后，省內(nèi)與省外、省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來(lái)院患者疾病譜前10名中9種疾病相同，且前3名都為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，聯(lián)網(wǎng)后省內(nèi)外來(lái)院就醫(yī)患者的疾病譜基本無(wú)差異。這也進(jìn)一步說(shuō)明，區(qū)域性腫瘤醫(yī)院的省內(nèi)省外輻射能力無(wú)差異，患者就醫(yī)是按照疾病的需求選擇醫(yī)院，與醫(yī)院的治療水平和業(yè)務(wù)特色相關(guān)，即醫(yī)院在醫(yī)療條件、醫(yī)院等級(jí)、技術(shù)水平等方面可滿足患者的就醫(yī)期望。

4 面臨的挑戰(zhàn)

4.1 對(duì)患者次均費(fèi)用的影響

全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)后省外患者的次均費(fèi)用增加了1218元。t檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算后省外患者的次均費(fèi)用相對(duì)增加。這可能由于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后患者自負(fù)費(fèi)用相對(duì)降低，刺激了患者的醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致患者次均費(fèi)用的增加，加重了醫(yī)保基金的壓力。

4.2 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)患者報(bào)銷比例的影響

為了實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，我國(guó)目前執(zhí)行的主要政策是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。但是，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，醫(yī)保統(tǒng)籌層次以縣市級(jí)為主，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，各地自行規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)、籌資水平，制定醫(yī)保目錄、報(bào)銷政策和報(bào)銷流程，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份的醫(yī)保范圍一般更廣、醫(yī)保待遇也相對(duì)更高，跨省患者實(shí)際就診中執(zhí)行的是就醫(yī)地的目錄，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法辨別且不知曉參保患者當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，只能參照就醫(yī)地醫(yī)保政策治療，導(dǎo)致很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材無(wú)法報(bào)銷，患者自費(fèi)比例提高，實(shí)際報(bào)銷比例降低。

4.3 各地結(jié)算平臺(tái)眾多，信息對(duì)接不順暢

一方面，我國(guó)統(tǒng)籌層次過(guò)低導(dǎo)致跨省聯(lián)網(wǎng)子系統(tǒng)過(guò)多，據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)單就跨省結(jié)算子系統(tǒng)就達(dá)400多個(gè)，且各系統(tǒng)運(yùn)行模式、機(jī)制、技術(shù)支持存在很大差別，相互銜接困難重重。另一方面，我國(guó)目前的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)本身就是一個(gè)復(fù)雜的體系，從協(xié)作平臺(tái)來(lái)看，需要參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平臺(tái)、參保省醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)、國(guó)家平臺(tái)、就醫(yī)地省醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平臺(tái)，就醫(yī)醫(yī)院等多個(gè)平臺(tái)的協(xié)作；從協(xié)作機(jī)構(gòu)來(lái)看，需要醫(yī)保、信息、金融等多個(gè)機(jī)構(gòu)的支持和配合。因此，我國(guó)目前的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接不順暢，運(yùn)行機(jī)制過(guò)于繁瑣復(fù)雜。

5 對(duì)策

5.1 建立健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的監(jiān)管機(jī)制

一是加強(qiáng)信息化建設(shè)，借助計(jì)算機(jī)智能審核系統(tǒng)，對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算患者的費(fèi)用進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)審核；二是強(qiáng)化就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任，監(jiān)管醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等信息，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保付費(fèi)總額控制，維護(hù)就醫(yī)地的醫(yī)療秩序；三是醫(yī)院也要做好自查，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)患者合理檢查、合理用藥、合理治療等指標(biāo)的考核，及時(shí)糾正不合理檢查、用藥和治療，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

5.2 提高統(tǒng)籌層次，消除政策壁壘，推進(jìn)醫(yī)保一體化

為了消除醫(yī)保目錄對(duì)接帶來(lái)的報(bào)銷比例不一致問(wèn)題，各省市應(yīng)盡可能提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐漸將縣市醫(yī)保統(tǒng)籌提高到區(qū)域統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌甚至跨省級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)保一體化，努力消除跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算過(guò)程中三大目錄（醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）、醫(yī)保基金起付線、封頂線、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策對(duì)接問(wèn)題。此外，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，國(guó)家財(cái)政應(yīng)提供相應(yīng)的補(bǔ)助，以維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行。

5.3 加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為跨省就醫(yī)夯實(shí)基礎(chǔ)

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)集中體現(xiàn)在接口改造與信息傳輸。一是，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)各平臺(tái)的順暢對(duì)接；二是，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息等資料的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)接，以全國(guó)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等資料為范本，統(tǒng)一規(guī)范不同統(tǒng)籌地區(qū)的疾病名稱、代碼、藥品名稱、醫(yī)療服務(wù)名稱等項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和醫(yī)保政策的對(duì)接；三是簡(jiǎn)化結(jié)算流程，盡可能減少醫(yī)保基金在各平臺(tái)的轉(zhuǎn)結(jié)，盡量做到就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接結(jié)算。