醫保經辦機構體制改革的思考

（大連理工大學 大連 116015）

醫保管理的極端重要性可以用“三分政策、七分管理”來概括，幾乎所有文章在分析問題時都把“病因”歸為醫保治理能力不強，在解決問題時又都給出了進一步提升治理能力“處方”。但是，如何才能擔起管理重任、提升治理能力卻鮮有文章進行深入分析。筆者認為，改革經辦機構體制機制是提升治理能力的關鍵。人才很重要，信息化也很重要，但是在現有體制下都很難解決。本文側重于經辦機構體制，談談改革的一些思考。

1 醫保經辦機構和經辦機構體制

1.1 醫保經辦機構

醫保經辦機構是為實施國家舉辦的基本醫療保障制度，依法由統籌區政府設立、為參保單位和個人依法提供基本醫療保障公共服務的公益性組織，主要負責參保登記、繳費記錄、基金管理、定點管理、費用支付審核、醫療服務監督等。

1.2 經辦機構體制

《辭海》對“體制”一詞的解釋是，國家機關、企事業單位在機構設置、領導隸屬關系和管理權限劃分等方面的體系、制度、方法、形式等的總稱。機構設置、隸屬關系和權限劃分是考量體制的三個關鍵詞。十八屆三中全會提出“加快健全社會保障管理體制和經辦服務體系”，改革經辦機構體制是健全經辦服務體系的核心內容之一。

從國際經驗看，大多數實行社會醫療保險制度的國家，經辦機構都是依法設立的公共管理機構。按政府介入程度、管理集中分散程度可分不同類型。一個國家選擇何種經辦體制完全取決于國情，沒有可以照搬的固定模式。

必須指出，經辦機構體制問題長期被忽略成了改革盲區。這是因為事權主責在地方，經辦機構問題始終登不上頂層設計之“大堂”，而地方政府“自掃門前雪”的邏輯選擇結果是，只能在“橫向合并”（如與就業、人力資源）上做點文章，但永遠無法跳出分散化體制的怪圈。正如本次事業單位改革先行地區那樣，本級政府管轄下的十幾個甚至幾十個事業單位都能跨部門跨行業合并，但對真正需要合并的同類型單位，如醫保經辦、養老經辦，因為隸屬于上下級政府不能越雷池半步實現“縱向合并”。結果原地循環：基層改革需要頂層設計明確——事權在地方難入頂層設計——沒有頂層設計基層無法改革。

2 醫保經辦機構基本情況與現行體制存在的主要弊端

2.1 基本情況

據人社部門統計，至2016年底，我國有醫保經辦機構數2043個（五險合一經辦醫保的和衛計委轄下新農合經辦機構除外），實有工作人員數49833人。其中，省級16個，1013人；地市級259個，12189人；縣區級1768個，36631人。

從體制的角度觀察，絕大部分不符合社會保險法中“統籌地區設立經辦機構”這一規定；經辦機構之間沒有領導被領導關系，呈松散狀，上級經辦機構對下級經辦機構僅負籠統的指導責任；不同層級的經辦機構管理職能分工也不明確。

2.2 醫保經辦機構體制存在的主要弊端

2.2.1 機構規模小而分散，運行效率低，管理成本高。全國醫保經辦機構中，縣區級機構有1768個，占86.5%，人員36631人，占73.5%。基層經辦機構的平均人員為20.7人。機構多、規模小、人數少，直接服務投入占比低，固定成本高，公共服務產出效率低，沒有形成規模效應。

2.2.2 分散獨立，無法可循，規范性差，公信力不足。我國至今沒有經辦機構專門條例，導致機構名稱、隸屬關系、人員配置、經費保障等因地而異，缺乏規范。以機構性質為例，2016年底全國參公單位931個，占機構總數45.6%。參公人數18372人，占實有人數36.9%，主要分布在省和地市級。其余機構和人員，有的屬部分財政供款性質，有的屬自收自支單位性質。

在手術中，對老年患者使用硅膠凝膠墊能有效降低術中壓瘡的發生率，不僅提高了手術過程中的護理安全，提高了護理質量，更增加了患者術中的舒適度及對手術室的滿意度，對減輕患者痛苦，降低患者術后感染的機會，減少患者的住院天數，減輕患者及家庭的負擔等方面起到了積極有效的作用。

2.2.3 機構設置和職能分工缺乏科學性，不同層級經辦業務呈同質化，專業化職業化程度低。醫保治理如戰略購買、醫療服務監管、支付方式與標準等關鍵履職部門長期缺位，醫療、藥品、信息、精算、談判等專業人才長期缺乏，嚴重制約了治理能力的提升，第三方專業管理優勢沒有得到充分顯現。

2.2.4 信息系統缺乏整體規劃，建設與投入分散化，導致發展極不平衡，信息化整體水平不高。一個統籌區一套甚至幾套系統，一個系統多個開發商開發，資金不足，工期冗長，系統剛使用就需要升級。標準化程度低，雖然統籌區內部可以實時結算，但難以滿足數據集中和跨統籌區交換的更高要求。信息壁壘、鴻溝、孤島現象比比皆是。

2.2.5 完全屬地化的保障機制制約統籌層次提高和公共服務均等化。由所在地政府負責提供人力資源、經辦費用的好處是夯實了地方政府責任，弊端是“屁股決定腦袋”，容易產生地方保護主義，不利于統籌層次提高，甚至出現選擇性執行。各地財政能力差異很大，經辦機構獲得的經費保障水平參差不齊，高的省是低的省的3到4倍，分散化體制不利于基本公共服務均等化目標實現。

3 經辦機構體制改革面臨的形勢分析

3.1 政府機構改革特別是事業單位改革力度空前，醫保經辦機構改革不可避免

先行地區案例說明，本輪事業單位的改革力度很大，如果醫保經辦機構不能縱向整合，就可能被橫向整合，人數少業務單一的醫保經辦機構獨立保存困難。政府職能轉變和一系列“放管服”改革措施密集出臺，要求醫保服務供給跟上。

3.2 醫保實行省級統籌，經辦機構體制必須調整

提高統籌層次實現省級統籌，是完善全民醫保必走的關鍵一步。養老保險省級統籌的經驗告訴我們，經辦機構體制必須適應統籌層次變化。政府事權分工變化了，體制就要變化。統籌決定事權，事權決定體制。低統籌層次下的經辦體制已不適應當前形勢。

3.3 分散的經辦體制與集中的稅務體制無法實現有效對接

國地稅合并使稅務體制更趨集中統一，醫保分散的體制明顯與稅務征收工作不適應，沒有醫保經辦有效率的支持，稅務征收工作難以順暢，效果會打折扣。另外，醫療保險分而治之使原有五險合一體制和信息系統瓦解，醫保經辦需要組織架構、管理職責、業務流程、信息系統的重組和調整，而面對人民群眾對便捷化服務的更高期待，醫保獨立經辦更需要優化體制改善服務。

3.4 醫保信息系統全面升級需要經辦體制全面升級

醫保信息系統建設取得很大成績，但地區發展不平衡，問題的根源在經辦機構體制分散化。考察信息化建設成功經驗會發現，集中化體制更有利于信息化建設。銀行、稅務系統信息化建設水平更高，是因為體制集中化。國家醫保局組建后非常重視信息系統建設，建議研究金保工程的經驗教訓，回避體制難題從技術上尋求解法的路徑，不是不可行而是會付出更大成本。

3.5 只有選擇集中化體制才有條件全面提升醫保治理能力

醫療保障行政新體制為戰略購買、價格談判、帶量采購、智能監管、總量控制下的組合式支付等治理能力全面提升創造了前所未有的好條件，但是，在分散化經辦體制下治理能力不可能得到全面有效提升。就落實國家層面談判結果來說，仍需依靠行政文件助推。從理論上說，達成協議說明兩情相悅，執行應該不困難才對。之所以如此，是因為事權太分散，有購買付費職能的200多個統籌區既沒有參與也沒有授權。一個地市級統籌區通常代表幾百萬人，在13.5億人的超大市場里微不足道。從法律層面看，能代表13.5億人談判的主體還不明確。4+7采購聯盟的實踐告訴我們一個道理，統籌層次過低缺乏足夠大的談判實力所以必須抱團，統籌層次高、體制越集中談判越有實力。戰略購買首先要有戰略購買的主體，并非醫保經辦機構就必然成為戰略購買主體，只有實行集中化的體制才有資格談戰略。醫保監管也是如此，省級組織專門力量開展對醫療服務行為的監管，無論專業性、權威性，與低層級監管不可相提并論。

3.6 實現十九大新目標需要經辦機構統一體制支撐

落實十九大提出的“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”和“建立全國統一的社會保險公共服務平臺”的任務，首先需要建設全省統一的公共服務平臺，完成這一艱巨任務必須重構醫保經辦新體制，為全國統一的公共服務平臺提供穩定持續的組織支撐和責任支撐。

4 醫保經辦機構體制改革的重點難點及不同方案的比較分析

4.1 重點難點

醫保經辦機構體制改革的重點是選擇分散與集中、管辦不分還是管辦分開？難點在于把握“度”：既往分散化體制是與分頭探索路徑、低層次統籌、行政化管理相匹配的，但與頂層設計健全、統籌層次升高、社會化治理改善的新情況新要求明顯不相適應。因此，從分散走向集中是體制改革的總趨勢，難點在于“集中度”的把握：是選擇全國統一管理的“高度集中”，還是選擇省內統一管理的“適度集中”？同樣的邏輯，管辦分開是改革總趨勢，難點在于“分開度”的把握：是經辦機構與行政部門沒有隸屬關系的“高度分開”，還是經辦機構與行政部門機構分設、職責分清、依法辦事，但彼此仍有隸屬關系的“適度分開”？筆者認為，高度集中和高度分開是理想態，實現需要條件，最主要的條件是醫保的統籌層次、制度定型和法治水平。簡言之，統籌層次決定管理的“集中度”，制度定型和法治水平決定管辦的“分開度”。

4.2 不同方案比較分析

排除管理分散與管辦不分，有4種組合方案可以比較（見表1）。

通過比較可以看出：從統籌層次維度考量，全國統籌至少近期還不太現實，因此方案1、2尚不具備條件。從制度、法治水平維度考量，制度定型、法治健全近期無法完全達到，改革在繼續深化，政策工具頻繁使用，因此方案1、3尚不具備條件。相比而言，方案4的可行性較大。

5 醫保經辦機構體制改革的目標、原則和具體建議

5.1 目標

建設城鄉一體、統一規范、權責清晰、高效便民、與統籌層次、法治水平相匹配的經辦機構管理體制。即規模化、法人化、專業化、職業化。

5.2 原則

一要符合制度模式要求。社會醫療保險制度必須堅持政府主導、第三方管理、社會化治理的基本原則。因此，市場化和“一手托兩家”的經辦體制不符合制度模式的要求。當然政府主導不等于政府包攬和行政化管理。

二要符合統籌層次要求。即按社保法規定的“統籌區設立社會保險經辦機構”，而不是按行政層級設立經辦機構。

三要符合國家治理體系要求。不同國家的治理體系要求不同。如雇主雇員合作自治是歐洲國家的社會治理傳統，而在中國不具有條件。實踐證明，統籌區政府主導下通過委托、購買的模式，發揮政府、社會和市場各自作用，以人民滿意度為目標，更符合國情，像歐洲那樣允許參保人自由選擇經辦機構，互相競爭，至少現在還不行。

5.3 具體建議

5.3.1 關于機構設立。依據社保法“統籌區設立社會保險經辦機構”的規定，設立與省級統籌相匹配、統管全省事務的醫保經辦管理機構，地市、縣區、鄉鎮設分支機構。

表1 醫保經辦機構體制改革的4種方案比較

5.3.2 關于隸屬關系。經辦機構實行垂直管理。歸省醫保廳（局）領導。隨著醫保法治化水平提高，擇機實行理事會法人治理構架，由管辦適度分開過度到管辦完全分開，真正達到機構治理社會化。

5.3.3 關于管理職責劃分。關于經辦費用籌措。與業務量掛鉤提管理費用是個好辦法，但需要修訂法律。若執行社保法規定，經辦機構編制內人員平均費用部分由所在地財政供款，其余服務經費、信息化建設等專項經費和其它經費由省級財政負責，也是一種選項。所籌經費全省統一安排使用，向基層和農村地區傾斜，確保基本公共服務均等化。

5.3.4 關于經辦服務分工。按管理向上集中、服務向下延伸的原則重新分工，縣區基層經辦中心全部力量、地市經辦中心的大部分力量的任務是為參保人提供標準化的公共服務，省級經辦窗口原則上不直接面向參保人（根據各地實際需要經批準授權的情況除外）。整合省級和地市級經辦的主要力量負責管理，包括研究設計管理制度、規則、流程，支付方式、支付標準，藥品器材采購、價格談判、智能化監管、政策評估、績效考核、運行分析、數據處理和精算等。為了加強對醫療服務行為的監管，可建立省級醫保監督檢查專門機構。

5.3.5 關于與地方政府關系。現行地方政府責任不變。在現實背景下，實行省級垂直管理體制后如何繼續讓地方各級政府承擔應盡的責任并充分發揮積極性，是需要在實踐中探索的問題，但不要因此而動搖實行集中體制的決心。筆者之所以主張“適度集中、適度分開”的體制作為第一步，就是考慮了現實需要和可能，作出的非理想卻是理性的選擇。