鎮江醫保的「十個第一」

1994年，國家出臺《關于職工醫療制度改革的試點意見》，選取鎮江、九江作為試點城市，率先開展試點工作。在不斷改革探索的過程中，鎮江市開創了中國醫療保險制度建設的若干個第一，本文梳理了其中十個具有代表性意義的第一。

①第一個建立并實施統一的城鄉居民醫療保險制度

職工基本醫療保險制度于1995年建立后，原享受半公費和半勞保醫療制度的職工子女、親屬，以及在校大學生等人員的醫療保障問題迫切需要解決。

為此，鎮江市1999年率先在全國探索建立學生和少年兒童醫療統籌制度，2004年出臺《城鄉居民合作醫療保險暫行辦法》，建立統一的城鄉居民醫保制度。這項制度從建立之初，就堅持統籌城鄉、一體運行的原則，對象涵蓋無用人單位的所有城鎮與農村居民，將原學生與少年兒童醫療費用統籌一并納入運行。

2007年，鎮江市調整完善《社會醫療保險辦法》，將城鄉居民基本醫療保險制度納入社會醫療保險制度體系，實現全市社會醫療保險制度的全覆蓋。

②第一個打通職工與居民醫保通道，實施全民醫保

為打破職工和城鄉居民兩個基本醫療保險制度的身份限制，2002年，鎮江市出臺《社會醫療保險暫行辦法》，明確提出醫保制度建設將逐步由“城鎮職工”向“全民”邁進，職工醫保覆蓋對象不再僅限于原城鎮職工，全市有條件的鄉鎮、民營等企業員工和個體工商戶業主、雇員，以及城鄉各類有條件的居民，均可以按規定繳費參加職工基本醫療保險。

2005年，鎮江市完善社會醫療保險制度，建立了職工醫保與城鄉居民醫保兩個制度間的轉接“通道”，側重引導城鄉居民由低層次醫保向高層次職工醫保流轉。

③第一個建立醫療救助與醫療保險相銜接的機制

2000年，為緩解部分困難職工醫保報銷后個人負擔仍然較重問題，鎮江市印發《城鎮參保職工醫療救助暫行辦法》，主要對困難職工在享受基本醫保待遇后，須由個人自付的費用給予醫療救助。

2002年，鎮江市制定《社會醫療救助辦法》，全面實施社會醫療救助制度，并將社會醫療救助納入醫保經辦機構統一管理運行，形成醫療保險與社會醫療救助相銜接的機制。

④第一個制定基本醫療保險“三個目錄”

1995年，鎮江市在職工醫保制度改革之初，便制定了第一版的《職工基本醫療保險藥品報銷目錄》，主要為西藥和中成藥，并將一些中藥飲 片納入目錄范圍，共確定基本醫療保險報銷的藥品1670種。

1997年，鎮江市進一步修訂完善藥品目錄，適當擴大了目錄范圍，將目錄內藥品分為甲、乙兩類，對乙類藥品設定了10%、20%和30%三種個人先自付比例，并制定了診療項目和醫療服務設施兩個目錄。至此，鎮江市形成了基本醫療保險“三個目錄”。

⑤第一個成立醫改領導小組及其辦公室

1994年，鎮江市印發《職工醫療制度改革實施方案》，決定成立職工醫療制度改革試點工作領導小組及其辦公室。由市政府主要領導任組長，下設辦公室。各縣（市）成立相應的組織機構，具體負責試點的組織、協調和指導工作。領導小組成員單位主要由市委辦、市政府辦、市委研究室、市政府研究室、體改委、勞動局、衛生局、社會保險局、總工會等部門組成。

此后，鎮江市醫改領導體制歷經多次變化，有力推動了“三醫聯動”改革的深化與發展。

⑥ 第一個設立醫保經辦機構

作為全國首批醫保改革試點城市，鎮江市于1993年便設立了社會保險局，獨立于衛生、勞動和人事行政部門，主要負責醫保綜合管理工作。

1994年，設立職工基本醫療保險基金管理中心，隸屬鎮江市社會保險局管理，主要負責職工基本醫療保險基金運行管理、經辦服務。

⑦第一個建立專門的醫保信息管理系統并發行IC卡

1996年，為解決醫療費用結算由用人單位收集并登記，每月集中手工報銷的問題，鎮江市開發建立全國首個醫保信息管理系統，實行“專用卡”管理制度。醫保中心將參保職工醫保個人賬戶資金一次性記入“專用卡”，參保人憑卡就醫，個人賬戶和社會統籌醫療基金支付的部分，以“專用卡”記賬；個人負擔部分，用現金結付。醫療機構定期按相關憑據與醫保中心進行結算。

1996年到1998年間，紙質專用卡的使用解決了醫保直接支付的系統難題。1999年，鎮江市升級醫保信息管理系統，將紙質“專用卡”升級為智能IC卡，全體參保職工就診統一使用IC卡就醫結算。

⑧第一個實行醫療保險“三定”管理制度

1995年，鎮江市印發《職工醫療保險定點醫療機構資格審查和醫療管理暫行辦法》，開始對醫療機構實行醫保定點管理。辦法明確醫保機構負責評估醫療機構定點資質，簽訂醫保合同。定點醫療機構為參保職工提供醫療服務，配合醫保部門完成費用審核結算。

1999年，鎮江市印發《關于設立醫療保險定點零售藥店的通知》，開始對藥店實行醫保定點管理。鎮江市參保職工既可在定點醫療機構就醫、購藥，也可以持定點醫療機構的處方在市區定點藥店購藥。

2002年，鎮江市建立醫保定點服務醫師管理制度，規定醫保經辦機構對定點醫療機構具有執業醫師資格的醫師實行醫保服務等級注冊制度，執業醫師須經注冊登記后才能向參保人員提供醫療服務。

⑨第一個實行“總額預算”為基礎的復合付費方式

1995-1996年，鎮江市醫保改革之初開始探索“按服務單元付費”的支付方式，實行從“按項目付費”到“按服務單元付費”的轉變，第一年運行情況良好，到次年，該辦法“只能控制單元費用個量，不能控制醫療費用總量”的弊端凸顯，定點醫療機構普遍采取“分解處方、重復掛號、分解住院”等增加工作量的辦法來增加醫保收入，醫療費用再次大幅增長。

1997-1998年，為控制醫療費用過快增長，確保醫保基金收支平衡，鎮江市開始實行“總額控制、超支不補”的支付方式。嚴格的“總額控制”對控制醫療費用具有剛性作用，但也出現“醫院年初怕總控指標用不完，大處方、大檢查；年底又擔心超總控，小處方、推諉病人”的現象，費用控制趨于良性，但患者滿意度不高。

1999-2000年，鎮江市實行“個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制”的支付方式。當年運行情況較好，后期由于醫療機構發現個人賬戶可按實結算，不納入總控，于2000年開始爭搶使用個人賬戶，導致醫療費用大幅上漲，患者過快進入統籌，醫療費用負擔加重，統籌基金支付壓力加大。

2001年，針對單一支付方式的弊端，鎮江市開始探索將剛性“總額控制”調整為彈性“總額預算”，以預算制為基礎，制定了“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的支付方式。

2004年，鎮江市率先引入“人頭付費”的理念，設立“就診人頭”和“人頭人次比”指標，建立以“總額預算”為基礎、“就診人頭”為核心、病種付費、單元付費、人頭付費等多種付費方式相融合的多元化復合式付費辦法。

2007 年，鎮江市在此基礎上，實施“差別化”的支付方式，對不同定點醫藥機構實行不同的醫療支付方式，對社區管理的慢性病，按“慢性病管理人頭”付費。

⑩第一個制定職工基本醫療保險繳費年限規定

1995年，鎮江職工醫保建立之初實行在職職工和退休人員都繳費的“雙基數”制度，個人和單位按規定基數和比例繳費。1999年，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，鎮江市全面實行“單基數”繳費，退休人員個人不再繳費。

2001年，鎮江市印發《社會醫療保險辦法》，明確醫保“繳費年限”和“視同繳費年限”制度，提出醫保連續參保繳費的原則。參保人員達到法定退休年齡時，連續繳費累計年限男性不少于30年、女性不少于25年，才可享受退休醫保待遇，不再繳費。