重慶實施藥品集中采購和使用試點情況淺析

穆安娜

（重慶市醫療保障局 重慶 404100）

本文以重慶試點為例，闡釋國家組織藥品集中采購和使用試點的主要做法，并利用重慶互聯網電子交易平臺提供的交易數據和反饋信息，分析實施效果，發現問題，提出思考建議。

1 實施步驟分析

1.1 落實責任，注重制度保障

1.1.1 建立工作組織。重慶市委、市政府主要領導作出專門批示，分管副市長多次專題研究部署相關工作，由市政府辦公廳、醫保、宣傳、網信、財政、人力社保、藥監等組成重慶市國家組織藥品集中帶量采購試點工作小組，落實責任，統籌協調，確保此次試點順利實施。

1.1.2 出臺配套措施。按照國家要求，在廣泛征求相關市級部門、區縣醫保局、醫療機構、藥品生產流通企業等意見基礎上，擬定了《重慶市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作的實施方案》,并報請市政府常務會議審議通過。相關市級部門根據方案細化措施，分別出臺配套政策，制發了重慶市醫療保障局《關于執行國家組織藥品集中采購和使用試點中選藥品價格有關事宜的通知》、重慶市衛生健康委員會辦公室《關于加強國家組織集中采購藥品配備使用工作的通知》和重慶市藥品監督管理局《關于開展4+7中選品種專項抽檢工作的通知》等。

1.2 依托平臺，做到準確高效

1.2.1 及時調整藥品價格。按照整體部署，利用重慶藥品交易所的互聯網電子交易平臺，完成25個中選品種及316個非中選藥品的調整工作,調整后價格及時向醫療機構傳導，3月20日，醫療機構按最新價格進行了調整。

1.2.2 快速簽訂電子合同。制定《國家組織藥品集中采購和使用試點帶量采購合同》，明確中選藥品采購數量、30天回款等條款。通過平臺發布電子協議簽訂通知，生產企業、配送企業和醫療機構通過平臺在線快速簽訂電子合同，約束了生產企業、配送企業和醫療機構三方交易行為。

1.2.3 實現采購量精準控制。為保障中選藥品使用，通過平臺對各醫療機構采購中選藥品目標量進行定點準確提醒，并設置全年任務量。各醫療機構在完成中選藥品任務量的前提下，全年采購非中選藥品數量按比例關系折算后不得超過中選藥品，否則系統自動預警。

1.2.4 強化采購監測分析。通過采購歷史數據研判，試點政策執行可能造成中選藥品用量井噴，為防止藥品供應不及時或供應不上，召開企業動員會，建立生產企業、配送企業中選藥品庫存定期報送制度，做好應急庫存保障。完善平臺系統功能，建立監測指標模型。自3月20日零時正式實施以來，平臺每日報送監測報告，實時反映交易進展、結算等情況，有利于及時處置采購使用過程中出現的問題。

1.3 加強協同，發揮“三醫聯動”

1.3.1 協同藥監確保質量。質量安全是試點工作的安全線，貫穿整個招采全過程、全周期。通過一致性評價的藥品在質量、療效上與原研、參比制劑處于同一層次，因此，國家把通過一致性評價的藥品作為此次招采的基本條件。為了“降價不降質量”，重慶市藥監部門加強監管，對中選藥品實行“批批檢”制度，定期報告質量情況，確保用藥安全。

1.3.2 協同衛生確保使用。為暢通中選藥品使用渠道，國家文件規定和重慶實施意見明確要求，醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應保障。重慶市各級衛生健康部門將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核，督促醫療機構優先使用中選藥品，確保在合同期內藥品采購達到合同約定量。

1.3.3 發揮醫保基金杠桿作用。重慶采取“雙控、兩金、一總額”措施，引導醫療機構優先使用中選藥品。

一是采取雙指標，確保完成任務量。公立醫療機構在完成2018年70%的中選藥品任務量的基礎上同時采購使用未中選藥品，原則上，未中選藥品數量按比例關系折算后不得超過中選藥品使用量。

二是建立預留金制度，監測醫療機構采購序時進度。對協議醫療機構的中選藥品采購進度實行按月監測、季度扣款、半年結算、年終清算方式，監測醫療機構中選藥品采購進度，對未完成進度的，從應支付醫療機構費用款項中扣除當季度的中選藥品未完成量的采購款，作為預留金。

三是落實醫保基金預付制度。國家規定，醫保基金按不低于采購金額的30%預付醫療機構。重慶明確，各級醫保部門在簽訂三方購銷合同后10個工作日內和在采購期第6個月末，分兩次將中選藥品采購總金額（每次預付50%）預付給協議醫療機構，提高醫療機構回款積極性，減輕企業交易成本。

四是以總額預算為抓手，建立獎懲機制。對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成任務量的，不因集中采購品種藥品費用降低而減少總額預算額度。對醫療機構未完成中選藥品計劃采購數量的，同等額度降低次年總額預算額度。

1.3.4 嚴格執行國家醫保支付標準政策。由于醫療機構除60%-70%采購量是中選藥品外，可采購未中選藥品，部分患者會使用未中選藥品。經研判，對同一通用名下未中選藥品支付標準調整后，存在患者自付費用增加，可能帶來患者不滿等風險。為此，分別召開部門和局內研判會，開展輿情監測，引導患者合理用藥，順利完成未中選藥品支付標準調整，落實了國家醫保發〔2019〕18號文明確試點地區各級各類定點醫藥機構執行同一藥品支付標準政策的要求。

1.3.5 做好應急處置工作。強化風險防控，制定《重慶市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作輿論導控及應急預案》。為及時處置應急工作，啟動集中辦公機制，醫保局與衛生、藥監、藥品交易所等單位在醫保局集中辦公，聯合處置應對試點出現的各類急難問題。建立全市采購群，暢通上下溝通渠道，區縣實時報送落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作進度及問題，及時回應落實過程中的相關問題并予以指導。

1.4 強化培訓，注重政策宣傳

醫保部門牽頭召開全市啟動部署暨培訓會。醫保部門對渝府辦〔2019〕29號及醫保配套措施、衛生健康部門對醫院優先使用中選藥品、藥監部門確保中選藥品質量和供應等，進行政策解讀和工作部署。同步召開新聞通氣會，統一宣傳口徑，下發宣傳海報、折頁，制作動畫宣傳短片，營造良好輿論氛圍，確保試點工作順利開展。

2 實施效果評析

2.1 中選藥品采購量超出預期

自3月20日重慶試點實施以來，藥品采購工作平穩順利。醫療機構積極響應政策采購中選藥品，截至6月30日，醫療機構累計發送中選藥品訂單19628筆，累計采購總數量1.06億（片/粒/支），累計采購金額1.52億元。25個中選藥品累計采購量占約定采購量的153.27%，最高品種為左乙拉西坦口服常釋劑型，占比975.64%，最低品種為氯沙坦口服常釋劑型，占比為89.94%，超額完成計劃量的藥品有22個品種。

2.2 中選藥品市場占有率提高

一是醫療機構積極使用中選藥品。截至6月30日，中選藥品采購數量占同通用名藥品采購數量的83.77%，遠高于重慶市“未中選藥品原則上數量按比例關系折算后不得超過中選藥品使用量”的規定，同時中選品種采購總金額在同通用名藥品采購總金額中的占比達到68.09%。

二是中選藥品的替代效果顯現。中選藥品采購數量與“基本可替代”藥品采購數量比例為1.6:1；與非中選的原研藥品采購數量比例為5.12:1。

2.3 中選藥品配送、結算及時

112家配送企業負責配送中選藥品，配送訂單短時響應率持續維持在92.48%以上，庫存藥品充足，確保醫療機構用藥需求。截至6月30日，醫療機構對中選藥品平均收發票支付時間為7.6天，平均收貨支付時間為30天。中選藥品本市醫療機構醫保累計結算中標藥品發票4476筆，涉及藥品總金額9886.04萬元。

2.4 藥品質量零投訴

截至6月30日，重慶市藥監部門開展25個中選品種專項抽檢，共抽樣16批次，檢驗9批次，無不合格藥品。在醫生辦公端設置“4+7”采購品種提醒，第一時間發現、跟蹤、處置存在不良反應的可疑藥品、可疑批次。目前，重慶市未接到對中選藥品質量投訴和不良反應報告。

3 存在的問題

3.1 配送供貨不均衡

重慶集大城市、大農村、大山區、大庫區為一體，城鄉地區差異大，雖然是直轄市,但相當于一個中等省的規模。對重慶藥品配送工作而言，配送半徑大，輻射距離遠，物流成本高，因此，中選藥品企業對基層醫療機構采購響應不積極，特別是偏遠的醫療機構配送到位率低。為確保利潤，生產企業壓縮配送費用，由原來的6%-7%壓縮到2%左右，導致配送企業配送積極性也不高。另一方面，不少民營醫療機構要求采購中選藥品，但由于存在賬期談判、需符合兩票制等因素，企業配送意愿不如公立醫院強，中選品種非公立醫療機構到貨率遠低于公立醫療機構到貨率。

3.2 醫療機構回款不及時

目前，存在個別醫療機構超過30天未支付貨款的情況。通過調研，主要有四種情況：一是生產企業未及時將一票開給配送企業，受“兩票制”政策要求，醫療機構無法完成確認收貨。二是配送企業沒有做到貨票同行，未及時開具銷售發票給醫療機構，導致醫療機構未能及時支付貨款。三是醫療機構因自身原因未及時確認收貨，或確認發票導致超期未支付。四是各級醫療機構采購中選藥品積極性高，但對完成任務量外的采購量回款不積極。

3.3 試點藥品覆蓋面較小

此次“4+7”城市采購和使用試點中選品種，主要是針對高血壓、高血脂、肝炎、精神疾病等常見的慢性疾病，從藥品種類來說，覆蓋面較窄。據統計，試點中選品種2018年采購金額占重慶市藥品交易總金額的1.35%，試點執行以來，試點中選品種采購金額占同期重慶市藥品交易總金額的2.53%，占比仍較小。本次試點區域較少，由于醫保異地聯網結算，參保患者在非試點省市使用中選品種，與重慶市存在同藥不同價的情況，不利于規范異地就醫直接結算工作。

4 思考與建議

4.1 完善帶量采購中選藥品有關政策

為保障藥品供應及貨款及時結算，應注意以下幾方面：一是完成任務量的醫療機構，繼續采購使用中選藥品，追加醫保預付金，保證回款；二是計劃外的各級醫保定點機構采購使用中選藥品，按照已使用量金額撥付醫療機構，作為周轉金；三是需進一步明確采購期結束后，采購價執行和醫保支付標準統一等問題。

4.2 完善配送供貨管理舉措

針對偏遠醫療機構、民營醫療機構配送到位率低的問題，進一步完善管理措施，把為偏遠醫療機構、民營醫療機構及時供貨與配送，納入生產企業和配送企業必須完成的任務進行跟蹤監測與檢查，作為“確保”的重要目標進行考核，監督生產企業和配送企業認真履行應盡義務，實現中心城區醫療機構與偏遠地區醫療機構、公立與民營醫療機構在供貨配送上的及時響應與全面到位。

4.3 加強醫療機構回款督查

鑒于回款不及時的原因在于生產企業未及時開出“兩票”中的第一票給配送企業、配送企業沒有做到貨票同行，即未及時開具銷售發票給醫療機構，這就必須進一步厘清生產企業、配送企業、醫療機構各自的責任，疏通三者之間的鏈條關系。通過疏導和督查，建立三者各盡其責的及時回款機制。

4.4 擴大試點覆蓋范圍

此次試點城市只有11個，由于藥品價格大幅度下降，形成“價格洼地”，給試點城市周邊地區帶來一定影響，出現跨區域購買中選藥品現象。同時，由于試點城市中選藥品價格降幅大，中選藥品需求量大幅增加，除患者需求正常增加外，還存在不法分子倒賣低價中標藥品的行為。因此，擴大試點覆蓋范圍，各地區同步實施，才能平衡解決試點新政策實施帶來的影響。

4.5 適時擴大采購藥品種類

此次試點明確采購數量、回款時間等，企業根據成本、市場份額等因素，給出更加優惠的價格。此次試點明顯降低了藥品交易成本，讓藥價趨向合理，行業生態得到凈化。鑒于這些特點，應進一步完善帶量采購制度，進一步擴大藥品采購種類，讓更多的患者得到實惠。

4.6 加快推動藥品集中采購報銷電子交易一體化

重慶推行藥品采購全流程在線交易，簽訂合同、實施采購、資金結算、評價監管全程通過互聯網平臺實現，節約交易各方的交易成本。利用大數據分析監測交易，為政府部門決策提供參考。但是采購平臺與醫保系統結算數據沒有進行對接，藥品采購和醫保報銷數據不能同步監測和監管。因此，加快推動藥品集中采購報銷電子交易一體化，有利于促進藥品信息共享，提高藥品采購使用效率，強化醫保基金監管等作用。