一起冒用職工社保卡就醫(yī)案例引發(fā)的思考

文/張 琳

病例簡介：李某，女，74歲，企業(yè)退休人員，今年2月因腦血管疾病入住某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)治療達(dá)到出院條件。醫(yī)囑中寫道：出院后需定期到門診進(jìn)行后續(xù)治療。

但是，辦理完出院手續(xù)后，李某主動找到管床醫(yī)生，要求將其住院期間服用的藥品處方轉(zhuǎn)開到另外一張社保卡上，以便后續(xù)門診開藥。經(jīng)管床醫(yī)生了解，住院患者并非李某本人，而是李某的姐姐，今年76歲，市民，參加的是居民醫(yī)保。為享受職工醫(yī)保更高的住院報(bào)銷比例，冒用妹妹的社保卡住院就醫(yī)。盡管患者住院時(shí)接診醫(yī)生、護(hù)士均會嚴(yán)格核實(shí)患者身份。但是，本案中的這兩個(gè)人年齡相近、面貌相似、個(gè)頭無差異，看上去就像一對雙胞胎。所不同的正是單看外表難以發(fā)現(xiàn)的東西：姐姐被診斷為腦血管疾病，妹妹身體一直健康，很少就醫(yī)。而且，病人之前沒有在該院就診過，沒有就診記錄可以參照，所以病人得以蒙混過關(guān)。

對于姐姐用自己的社保卡就醫(yī)，李某不僅沒有反對，而且是自己主動提出來的。李某表示：自己參加醫(yī)保二十多年來，一直很少看病，不知節(jié)省了多少醫(yī)療費(fèi)。讓姐姐拿自己的社保卡去看病，具有親姐妹年齡、長相接近的有利條件，醫(yī)生難以看出破綻，萬一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，請求醫(yī)生改為按居民醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。

科室迅即將此情況反映給醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦立即對該病人進(jìn)行調(diào)查，并先后與該患者進(jìn)行了多次談話。第一次約談時(shí)，病人承認(rèn)冒用妹妹的社保卡就醫(yī)，醫(yī)保辦要求患者退回醫(yī)保基金已經(jīng)支付的31087元醫(yī)療費(fèi)用，并且全額自費(fèi)。患者表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，這也是冒用妹妹的社保卡就醫(yī)的主要原因所在，3萬多元的住院費(fèi)用如果全額自費(fèi)有較大難度，提出能否按照居民醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算。

就情感而言，患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，且已經(jīng)參保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），又確實(shí)患病需住院治療，無惡意騙保動機(jī)，醫(yī)院對患者提出的按居民醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算的要求給予考慮也在情理之中。但是，將參加職工醫(yī)保的妹妹的住院費(fèi)用更改到參加居民醫(yī)保的患者本人名下，在該醫(yī)院不僅無先例，而且醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)不支持該操作，更重要的是情感不能代替政策，合法性存疑。

為了不讓醫(yī)保基金受損，醫(yī)保辦再次與病人溝通，而對方仍以家庭困難和自己參加了居民醫(yī)保為由拒絕退費(fèi)。如果病人拒付，這筆費(fèi)用將會由科室承擔(dān)。但是科室表示，醫(yī)生雖然在核查環(huán)節(jié)沒有發(fā)現(xiàn)騙保行為，但已經(jīng)履行了應(yīng)盡的核查職責(zé)，不存在醫(yī)患合謀或誘導(dǎo)參保人住院的行為，如果醫(yī)生付出了醫(yī)療服務(wù)卻還要為病人買單，實(shí)不合理。

醫(yī)保辦人員通過多次政策宣教，告知相關(guān)法律政策規(guī)定，患者最終全額退款。對于這起冒名就醫(yī)的病例，醫(yī)政部門進(jìn)行了封存。

這是一起冒用他人社保卡騙取醫(yī)保基金的案例，騙保手段較為簡單，但是案例暴露出的問題并不簡單。

首先要看到，冒名就醫(yī)問題由來已久。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度沒有建立之前，冒用職工醫(yī)保卡就醫(yī)的現(xiàn)象就時(shí)有發(fā)生，從經(jīng)濟(jì)社會根源上分析，這是醫(yī)保制度在不同人群間的“有與無”帶來的矛盾。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立后，又因?yàn)樵诒Ｕ纤缴喜蝗缏毠めt(yī)保高，仍存在冒用職工社保卡就醫(yī)的現(xiàn)象，這是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在保障水平上的差異帶來的矛盾。可以說，只要不同醫(yī)保制度間存在保障水平差異，冒名就醫(yī)問題就不可避免，因此破解和防范冒名就醫(yī)，就成為一個(gè)值得長期關(guān)注的問題。

其次，就本案例而言，其原因也需要從經(jīng)濟(jì)社會、治理機(jī)制、參保意識、專業(yè)技術(shù)等多層面進(jìn)行分析。

1 治理騙保需要增強(qiáng)人人盡責(zé)的意識

本案例之所以被發(fā)現(xiàn)，源于患者的主動“暴露”。由于法治意識淡漠，李某姐妹并不認(rèn)為冒用他人社保卡是違規(guī)行為。李某想的更多的是姐妹親情，想的最壞的結(jié)果是“萬一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，改為按居民醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷”，唯獨(dú)沒有想到違反醫(yī)保規(guī)定所要承擔(dān)的后果，沒有想到醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”，需要人人維護(hù)。所以，才出現(xiàn)了本文開頭患者主動要求醫(yī)生給予串卡的一幕。

其實(shí)，持有此種想法的人并非個(gè)別。時(shí)至今日，不少人尚未把欺詐騙保視為違法犯罪，對冒名就醫(yī)之類的現(xiàn)象也就漠然置之了。由此看來，治理騙保，特別是治理冒名就醫(yī)、掛床住院之類的違規(guī)行為，提升億萬參保群眾人人盡責(zé)的意識，形成專業(yè)機(jī)構(gòu)與全社會共建共治格局必不可少。億萬參保群眾是維護(hù)醫(yī)保基金安全的可靠社會基礎(chǔ)和宏大力量，醫(yī)保基金的安全運(yùn)行需要包括參保人在內(nèi)的全社會的理解、信任和配合。

保險(xiǎn)作為一種互助共濟(jì)機(jī)制，是基于利己的動機(jī)而達(dá)成利他效果的風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制（何文炯：“照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行條件分析”，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2017年第10期）。但是在我國，由于保險(xiǎn)起步晚，并未有效形成這種認(rèn)知理念，加之對共享的強(qiáng)調(diào)大于共建，影響了人們的預(yù)期。很多欺詐騙保的參保者將保險(xiǎn)看作一種儲蓄或投資，普遍考慮以有限付出獲取超額收益，希望能“回本兒”，這也是騙保的動機(jī)所在。因此，構(gòu)建以億萬參保人為基礎(chǔ)的人人有責(zé)的治理理念和治理機(jī)制，是維護(hù)基金安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良好治理的基礎(chǔ)性工程。

2 持之以恒解決發(fā)展不平衡不充分問題

發(fā)展不平衡不充分與人民日益增長的美好生活需要之間的矛盾，在醫(yī)療保障領(lǐng)域同樣存在。我國在基本醫(yī)保覆蓋范圍方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，普惠性特征更加明顯，但不同人群、不同地區(qū)間因發(fā)展不平衡仍然存在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)可及性等差別。這種差別客觀上催生了欠發(fā)達(dá)地區(qū)的參保人向發(fā)達(dá)地區(qū)流動、居民醫(yī)保參保人冒名使用職工社保卡等現(xiàn)象，以享受較高的醫(yī)保待遇。本案例中的姐妹倆同屬一個(gè)城市，姐姐之所以冒用妹妹的職工社保卡就醫(yī)，其經(jīng)濟(jì)原因是妹妹所參加的職工醫(yī)保2019年住院封頂線為50萬元、報(bào)銷比例80%-90%，而該市的居民醫(yī)保住院封頂線為25萬元、報(bào)銷比例為70%。

當(dāng)然，不平衡不充分發(fā)展與人民日益增長的美好生活需要之間的矛盾不是一朝一夕就能解決的。但是，我們要按照習(xí)近平總書記的要求，不忘初心，牢記使命，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，久久為功，不斷增加人民獲得感。讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障，是公平醫(yī)保的要旨。

3 健全智能監(jiān)控系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急

“有時(shí)不是欺詐騙保方式太聰明，而是監(jiān)管存在缺失。”這是該醫(yī)院醫(yī)保辦主任的感慨。以就醫(yī)患者身份核實(shí)為例，確認(rèn)人證合一是監(jiān)管的第一關(guān)，但是在大多數(shù)地區(qū)，對參保人身份的審核還停留在人工檢查層面，僅僅是將醫(yī)保卡上的照片與患者本人核對。據(jù)該院醫(yī)保辦主任反映，有的照片年頭久遠(yuǎn)，顯示的是年輕人，但實(shí)際就診的是中年人甚至是白發(fā)蒼蒼的老人；有的連輪廓都難以辨認(rèn)，比如腫瘤病人，患病前后形象改變很大，核對起來難度也很大，也給騙保者可乘之機(jī)。解決這類問題，除了在制卡時(shí)要對參保人照片質(zhì)量（應(yīng)是近照、照片要清晰）有嚴(yán)格要求外，健全智能監(jiān)控系統(tǒng)、提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率是必由之路。已有部分地區(qū)探索將人臉識別、指紋識別等生物信息識別技術(shù)引入對就醫(yī)人員身份的認(rèn)證中，從而提升識別的準(zhǔn)確性和效率，這種先進(jìn)技術(shù)應(yīng)該大力推廣普及。

4 冒名就醫(yī)案例留下的思考

就本案的處理而言，騙取的職工醫(yī)保基金被追回來了，但也留下諸多思考：除了醫(yī)保基金安全外，本案還涉及到參保人待遇保障、醫(yī)療安全、醫(yī)政管理等問題。有人心存疑慮，如果將冒用社保卡案例報(bào)給醫(yī)保部門，醫(yī)方將會得到怎樣的對待？畢竟醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)沒有把好審核關(guān)，但是如果臨床醫(yī)生不主動反映，李某騙保的行為基本沒有被發(fā)現(xiàn)的可能。有人提出問題，對類似本案例中的冒名就醫(yī)者，院方和保方能否就此類問題探索一些規(guī)律性的識別辦法，為接診的醫(yī)務(wù)人員提供業(yè)務(wù)技術(shù)上的指導(dǎo)？

就這些問題，筆者走訪了有關(guān)專家。對參保人而言，要想獲得應(yīng)有的待遇，最可靠的做法莫過于按醫(yī)保的規(guī)定辦事，這是避免“便宜沒占成、應(yīng)有待遇落空”的根本之道；對醫(yī)方而言，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)處理并與醫(yī)保部門及時(shí)溝通，這是講責(zé)任的表現(xiàn)；對保方而言，與醫(yī)方共同探討醫(yī)保監(jiān)管的良方，為醫(yī)務(wù)人員提供業(yè)務(wù)技術(shù)上的指導(dǎo)，而不是動輒處罰，是應(yīng)有之責(zé)。此外，基于騙保違法成本過低與醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展嚴(yán)重不適應(yīng)的短板，建議加快立法，盡快出臺《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，同時(shí)探索建立醫(yī)保“黑名單”，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，“一旦/一處違法，處處受限”。