商業疾病保險信息化與標準化研究

許 閑

（復旦大學 上海200433）

信息化與標準化是衡量現代保險服務業發展程度的重要標志，而疾病保險是現代保險業服務民生與發揮社會保障功能的重要險種。因此，中國疾病保險信息化與標準化的建設意義重大。疾病保險是指“發生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險”，它與醫療保險、失能收入損失保險、護理保險和醫療意外保險共同構成了我國健康保險的五大門類。由于五種健康保險細分險種的保障內容、保單設計和服務標準等各有不同，它們各自的信息化與標準化建設各有差異，但是其本質與內涵卻又是相通的。

1 疾病保險信息化與標準化建設的必要性

疾病保險作為重要的保險產品和與人民生活密切相關的金融工具，其信息化與標準化是我國當前金融信息化與標準化建設必須重視的。根據銀保監會的統計數據，2010-2018年我國健康保險保費年均增長30%，其中2018年同比增長24%，增幅領先于其他險種，健康保險占人身保險保費比例已經上升至20%。疾病保險在健康保險保費中占主體，2018年疾病保險保費收入為3553億元，占健康保險保費比例高達65%。

在疾病保險高速發展的背后，有著信息化和標準化缺失所帶來的痛點。首先，市場上種類繁多的疾病保險產品，使得消費者很難甄別適合自己的保險產品。其次，保險公司之間的價格戰、產品創新壓力和醫療成本上升等挑戰，使保險公司之間在產品設計和理賠服務之間缺少統一的標準。僅疾病保險產品的分類，行業間便有不同的標準，比如重大疾病保險、防癌保險、特定疾病保險、母嬰保險、已病體保險、疫苗保險等；針對不同人群又可以分為無針對群體保險、女性專屬保險、兒童專屬保險、學生專屬保險和老年專屬保險等等。再次，疾病保險的產品設計愈發復雜，為監管部門的信息收集、消費者的產品比價等造成極大困難，保障疾病在保單中分為重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、特定疾病，不同疾病在不同保險公司中被分入不同的種類，并且疾病分組賠付規則不同、賠付次數不同，同一產品不同保險責任期間的給付規則不同，等待期、賠付年齡限制、生存時間要求等存在差異。

基于以上原因，疾病保險目前已經列入了《中國保險業標準化“十三五”規劃》。不過，目前對疾病保險相關的工作內容只包括“加強健康保險等業務領域的標準供給，制定商業健康保險相關數據標準，包括商業健康保險疾病代碼、保險手術代碼標準，強化標準保障作用”。2018年我國已經啟動了《商業健康保險疾病代碼》和《商業健康保險手術代碼》的標準化工作，然而我國疾病保險信息化標準化的內涵與任務遠非如此。

2 疾病保險信息化與標準化建設的內涵

信息化與標準化可以類比為軀體和靈魂。信息化是軀體，是保險行業運用創新科技賦能與顛覆的重要基石；標準化是靈魂，在特定的規則下幫助信息化的軀體更好地發揮作用。因此，疾病保險的信息化包括了所有與疾病保險的相關要素：疾病保險的供給方和服務的提供方、需求的購買方；疾病的種類、質量與服務；保單的覆蓋范圍和合同具體的服務內容等等。此外，開展疾病保險相關的數據中心建設、網絡建設、移動應用信息安全和行業信息共享平臺也是信息化的重要內容。

疾病保險信息化與標準化是信息化與標準化在疾病保險領域的具體運用，具體指在疾病保險的開展過程中通過制定、發布和實施疾病保險標準等一系列舉措，實現疾病保險的服務標準化、技術標準化、管理標準化、產品標準化和管理標準化，從而改善疾病保險的服務質量、提高疾病保險的資源配置效率和民生保障水平，實現商業保險服務社會經濟的良好效應。疾病保險的信息化是標準化的基礎，因為疾病保險的產品設計、精算和客戶管理都需要海量的數據作為支撐。但隨著疾病保險的覆蓋范圍不斷擴大，市場上對應的險種不斷增加，疾病保險相關的各類信息數據應該進行規范和標準化。例如，醫療保險的服務與管理提供流程標準化，統一投訴管理的評價范圍與標準，規范醫療保險服務的提供方提升服務水平、投訴管理水平和報案查勘理賠水平，從而可以提高行業的綜合服務水平，以及提高保險公司與行業相關主體之間的質量和共享水平，確保數據流動的精簡化與一致化。

保單標準化是疾病保險必須關注的重點，因為信息化與標準化的目的除了提升保險公司經營效率以外，更好地服務消費者也是重要的使命之一。目前我國疾病保險的保單過于復雜，保單的可讀性差，許多疾病保險的合同條款中對等待期、發病、專科醫生、重大疾病、重大疾病保險金給付日、保單月度對應日、次標準體檢費等都有各自獨立的釋義或專業表述，部分術語和表述并沒有被我國2019年4月實施的《保險術語（GB/T36687-2018）》所涵蓋。另外，對疾病的各類表述，也應該在我國正在制定的《商業健康保險疾病代碼》和《商業健康保險手術代碼》中予以關注。以心肌病為例，疾病表述的醫學專業性強，在不同疾病保險的保單中出現了限制性心肌病、肥厚性心肌病、繼發性心肌病、原發性心肌病心功能損害、早期原發性心肌病、心肌病、嚴重原發性心肌病、嚴重心肌炎和激光心肌血運重建術等不同的表述，而且同樣的疾病存在無法直接辨別的不同命名，缺乏標準化的表述。比如：疾病保險的保單中存在不同公司對心肌梗塞的保障，包括輕微的心肌梗塞、不典型的心肌梗塞、急性心肌梗塞，“輕微的”和“不典型的”心肌梗塞是不同保險公司對這類疾病的叫法，但是卻容易給消費者帶來極大的混淆。而且同一類疾病還可能存在不同的理賠要求，比如對于“不典型的急性心肌梗塞”，有的保單還要求必須是“不典型的急性心肌梗塞并進行了冠脈介入手術”，這些內容都是我國下一步疾病保險信息化過程中與標準化需要整體考慮和規范的。

3 疾病保險信息化和標準化的初步實踐

隨著主題爬蟲、定向獲取、計算機視覺（PDF 保單結構解析）、自然語言理解（實體、關系、屬性抽取），以及機器學習（訓練標注、屬性擴增）、人機協同（多輪專家標注和反饋指導）等人工智能技術的發展，目前已經具備了一定的條件對我國疾病保險進行全方位的梳理。運用以上技術，復旦大學中國保險實驗室整體分析了我國疾病保險目前的信息化和標準化程度，分析樣本為各保險公司自2009年到2019年備案的疾病保險主險與附加險保單條款3146份，并且構建了相關的知識圖譜。初步的結論包括：

（1）我國疾病保險備案產品數量逐年增加，2010-2018年年均增長率達到13.7%。其中又以重大疾病保險增長最為迅速。2010-2018年重大疾病保險備案主險產品數年均增長率達到39.9%。

（2）除重大疾病保險產品外，防癌保險、其他疾病保險也均有發展；另外針對包括少兒、女性、老年、學生等特殊群體的產品也有所發展。

（3）除疾病保障外，疾病保險產品的保障范圍呈現多樣化趨勢。常見的保險責任類型有重大疾病保障、中癥疾病保障、輕癥疾病保障、特定疾病保障、身故保障、全殘保障、疾病醫療保障、住院津貼保障、長期護理保障等。而疾病保險條款平均約定的保險責任數量也從2009年的1.58個增長到2019年的2.91個。

（4）2016年是輕癥疾病保障爆發式增長的一年，2016年輕癥保險責任相比前一年增長率達到68.5%。而中癥保障則是從2017年開始出現。

（5）重大疾病保險條款所保障的疾病數量呈逐年上升趨勢，從2009年平均保障21.6種疾病提升到2019年平均保障62.9種疾病。年均增長率達到11.3%。

（6）具體到疾病種類來看，除保險行業協會規定必保障的6種疾病外，深度昏迷、雙目失明等其他保險行業協會規定的標準疾病是重大疾病保險產品最常見保障的重大疾病；而嚴重多發性硬化、系統性紅斑狼瘡-Ⅲ型或以上狼瘡性腎炎則是最常見除保險行業協會規定的25種標準重大疾病外產品額外保障的重大疾病；主動脈介入手術、心臟瓣膜介入手術是最常見輕癥疾病。

（7）疾病保險條款約定的猶豫期天數普遍為10、15、20天，其中10天猶豫期最為常見，占比達到71%。然而近年來猶豫期為10天的產品占比不斷減少，從2009-2012年的接近占比99%減少至2019年的約占比15%；與之對應地是15/20天猶豫期的條款設定占比的不斷提高。

此外，對疾病保險知識圖譜構建的研究也發現了我國疾病保險發展中出現的問題。如，條款的結構和記載的內容缺乏統一標準。以繳費方式為例：僅約25%的條款詳細地規定了產品的繳費方式，其他條款均沒有明確規定。再如疾病方面，目前重大疾病保險產品已經出現的保障疾病種類達到503種，而保險行業協會僅僅規定了25種重大疾病；對輕癥疾病和中癥疾病更是完全沒有相關標準。行業標準的缺乏給產品設計主體提供了大量的可操縱空間，為消費者保險產品的選擇也造成困擾，甚至形成損害投保人利益的風險。

4 推進疾病保險信息化與標準化建設的建議

4.1 推動我國疾病保險信息化與標準化建設應當承認醫療保險信息化有著兩面性

一方面，保險作為專業的風險管理工具，不同保險公司對產品設計和服務有著不同的見解和實力，所采用的服務方式和內容可能有所不同，且這些服務的背后是保險公司實力和知識產權的體現。因此，在強調信息化的過程中，要注意保護好保險公司的知識產權和比較優勢，客觀科學確定信息化的框架、內容與方法（Hook，2017）。另一方面，為了使消費者可以更一目了然地比較不同保險公司的產品和服務，監管部門應公正、公開、公平地評估保險公司提供的產品、服務、品牌和信息的可得性。

4.2 應該推動關鍵技術在疾病保險信息化和標準化中的運用

例如，推動疾病保險非標準化數據的標準化研究與轉化，推動計算機視覺、自然語言處理、深度學習等關鍵技術在疾病保險領域的運用；強化數據來源發現、暗網數據的接口識別、數據的有效更新和補全等內容研究；加強云計算、大數據、移動互聯、物聯網、生物識別、人工智能、區塊鏈、第五代移動通訊網絡（5G）等新技術在疾病保險領域的運用等。

4.3 信息化與標準化的建設應該突破傳統疾病保險的認知范疇，實現更大的生態圈標準

一方面，應該兼顧醫療機構、社會保險機構的數據需求，建立保險公司與相關主體的信息互聯互通，提高數據運用能力和滿足醫療行業與保險行業之間的信息需求；另一方面，構建疾病保險信息化與標準化的生態圈，鼓勵和引導生態圈主體結合自身實際，開展應用創新。■