守初心 知使命 始終堅持保障適度

□文/孟慶木

1985年7月，我從大學醫學專業畢業后進入了淄博市衛生系統，先后在醫院、衛生局工作。1993年6月，我被組織任命為市公費醫療辦公室副主任，此后一直從事醫療保障工作，有幸見證了淄博市醫保改革的全部歷程。我的體會是多方面的，其中最深刻的一條莫過于醫療保障的可持續發展必須“遵循社會保險規律，始終堅持保障適度”。這應該成為醫保工作者守初心、知使命的一項重要內容。

上世紀90年代以前實行的公費醫療制度，實際上是免費醫療，人們沒有“費用意識”，加之醫療經費管理不規范，導致資金浪費嚴重，政府和企業不堪重負。1994年，國家在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行職工醫療保險制度改革試點，淄博市通過對“兩江”經驗實地調研學習，率先在機關事業單位開展醫療保險改革試點。

1999年8月，我在機構改革中被調到市勞動和社會保障局，任醫療保險辦公室副主任。2000年，淄博市按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）及《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（魯政發〔1999〕94號）的部署，出臺了《關于建立城鎮職工醫療保險制度的實施方案》，在淄博市所有用人單位建立了城鎮職工基本醫療保險制度。2003年淄博市醫療保險事業處正式掛牌。此后，個體勞動者、農民工、破產企業退休人員先后納入城鎮職工醫療保險保障范圍。

回顧20年來的醫保改革實踐，我們走出了一條制度不斷完善、事業不斷發展的路子。

城鎮職工醫保制度實施一段時間后，出現了“效益好的企業繳費參保的積極性不高、效益較差的企業積極要求參保”的現象。針對這個問題，淄博市于2004年出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度有關問題的通知》（淄政辦發〔2004〕27號），進一步完善城鎮職工基本醫保政策，在保證收支平衡的基礎上，迅速擴大了醫保覆蓋面。通過建立退休人員風險籌備金、設置參保視同繳費年限和實際繳費年限、破產企業退休人員繳費政策、靈活就業人員參保辦法等，構建風險共濟的多層面保障體系，為所有企業特別是困難企業和關閉、破產企業的退休人員創造了參保的機會。2007年10月，淄博市啟動城鎮居民基本醫療保險，將城鎮未就業群體納入保障范圍。至此，城鎮醫療保險保障范圍覆蓋到城鎮所有人群。

隨著城鎮職工醫保制度實施的深入，我們也發現區縣統籌帶來的諸多不便。如：跨區縣就醫不便、區縣間醫療待遇差異大、部分區縣醫療待遇兌付不及時、基金抗風險能力差等。為此，淄博市加快醫療保險市級統籌，于2008年1月在全省率先實現了職工醫?？ㄈ型ㄓ没A上的市級統籌。通過“統分結合、計劃控制、基金調劑”模式，實現了政策標準、基金管理、定點管理、信息管理的“四統一”。

市級統籌運行之后，我們不斷完善運行機制。針對參保人門診醫療需求不斷增長的實際，2011年1月建立了城鎮基本醫療保險普通門診統籌制度，通過簽約服務，實行基層首診和雙向轉診，將普通門急診納入醫療保險保障范圍。針對異地就醫結算難的問題，積極參與山東省異地就醫結算網絡平臺建設，與省立醫院等市外異地醫院實現聯網結算。針對慢性病人個人墊支較大、結算周期長的問題，2012年對慢性病推行簽約服務管理模式，發生的醫療費用實行聯網即時結算。針對城鎮醫療保險與新農合之間存在的重復參保、重復補貼、重復投入等問題，2013年5月將新農合與城鎮居民醫保經辦資源進行整合，市區縣醫療保險處負責城鄉統籌醫保經辦服務工作。2014年，全市醫保城鄉統籌全面完成。

隨著人口老齡化加劇、醫療需求上漲及醫療技術的進步，醫療費用上漲不可避免，基金運行壓力逐步增大。在市級統籌推進的同時，淄博市大力推進醫保付費方式改革，推行以“總額控制、彈性結算”為主的付費制度。同時，引進談判機制，推進按單病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合式付費機制。2016年繼續對付費方式進行改革，實行以病種分值付費為主的復合式結算辦法，得到山東省政府的肯定和推廣。

面對新形勢、新挑戰，我們不斷創新監管和服務方式。2016年以來，不斷強化信息化建設，先后建立了醫?；鸾Y算系統、醫保藥品目錄庫編碼系統、醫保醫師管理系統、慢性病處方流轉系統、視頻監控系統、進銷存管理系統、移動查房系統、一卡通診間結算系統、智能審核系統等監管網絡，充分利用大數據，搭建事前提醒、事中監管、事后審核的全程實時精細化監管平臺。2019年，對全市醫療保障實行市級統籌垂直管理，并積極推進“互聯網+醫?！?，開通了“淄博醫?！盇PP，實現醫保經辦業務自助辦理，不斷推出便民惠民新舉措，優化服務流程，在所有醫保服務大廳實行綜合柜員制，實現50項業務窗口一次辦結。陸續推出醫保業務全城通辦、增加市外轉診醫院數量、簡化轉診辦理手續、簡化門診慢性病鑒定程序、異地安置人員聯網備案網上辦理等十項便民惠民措施。

2019年是脫貧攻堅的關鍵一年，淄博醫保積極落實扶貧各項政策，將建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人4類人員全部納入醫療保障范圍。目前，淄博市所有貧困人口全部納入財政補助醫保費范圍，實現了貧困人口參保全覆蓋。貧困人口各項醫療費用通過信息系統實現了“一站式、一單制”結算。貧困人口門診就醫實現100%簽約，貧困人口村衛生室就醫實現100%聯網結算。

結合多年來的工作經歷，我始終認為，基本醫療保險應該一以貫之地堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的原則。應該嚴格按照現有支付范圍和既定標準保障到位，做到應保盡保、人人公平享受。同時，不盲目提高待遇標準、吊高胃口、過度保障，避免造成“福利陷阱”和“待遇懸崖”，導致保障制度不可持續。

醫療保障是世界性難題。在新時代全面建成中國特色醫療保障制度的進程中，面臨的困難和挑戰將會越來越多。作為醫保人，我將不忘初心，牢記使命，不斷創新工作機制，始終堅持以人民為中心的理念，努力做好新時代醫療保障工作！■