重慶醫保城鄉統籌改革路徑

文/楊永彪

基本醫療保險制度是確保老百姓“看得起病”、促進健康公平的基本制度安排?！皼]有全民健康，就沒有全面小康”。推進城鄉醫保統籌發展是社會建設和發展、實現全面小康的必然要求。重慶市作為集大城市、大農村、大山區、大庫區于一體的直轄市，城鎮和農村差異大、城鄉二元結構矛盾突出、區域發展不平衡現象明顯，推進城鄉醫保統籌發展意義尤為重大。2007年，重慶市開啟統籌城鄉的醫療保險制度改革，在解決城鄉“二元結構”矛盾、區域差異方面成效顯著，通過清晰的發展過程，彰顯重慶步步遞進、穩健運行的城鄉居民醫保一體化發展之路。

1 改革背景

1.1 頂層決策部署

2003年，黨的十六屆三中全會審議并通過《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，首次提出“五個統籌”發展戰略，其中將“統籌城鄉發展”作為首要任務。2007年，黨的十七大明確提出要“統籌城鄉發展，推進社會主義新農村建設”“形成城鄉經濟社會發展一體化新格局”。同年6月，國家發改委下發《關于批準重慶市設立全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區的通知》，批準重慶市設立全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區，要求重慶市“根據統籌城鄉綜合配套改革試驗的要求，全面推進各個領域的體制改革，并在重點領域和關鍵環節率先突破，大膽創新，盡快形成統籌城鄉發展的體制機制”。頂層的決策部署為重慶推進統籌城鄉發展送來了強勁東風。

1.2 重慶面臨的矛盾

重慶市從2000年開始實施城鎮職工基本醫療保險制度；2003年啟動新型農村合作醫療；2007年《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）下發后，重慶在5個區縣啟動城鎮居民基本醫保與新型農村合作醫療“共建一個平臺，運行兩個標準”的城鄉居民醫保試點。

在2007年城鄉醫保統籌改革試點前，醫療保險運行過程中存在著城鄉矛盾交織、體制機制不順、區域性基金風險不斷的現象。主要體現在：一是城鎮和農村居民戶籍界限產生的城鄉“二元”結構矛盾突出。重慶市3200多萬人口中農村居民占70%以上，城鄉居民收入差距大，人均收入比為4∶1，導致城鎮和農村居民醫療保障待遇差異化矛盾。二是區域間發展不平衡導致醫療資源分布不均衡。特別是重慶的中西部與東南部，經濟發展水平呈現明顯差異。重慶市38個區縣和2個經濟開發區中，中西部23個區縣集中全市近6成人口，GDP 占全市總量的80%左右，由于各統籌區經濟發展不平衡，醫療資源和水平差異較大，各區域參保政策和經辦管理模式各不相同，導致參保居民醫保待遇水平存在差異，也為跨統籌區就醫結算帶來不便。三是機構分設導致管理體制機制不統一。2009年以前，重慶市居民醫保分為新農合和城鎮居民醫保兩項制度，市級層面分屬衛生行政部門和勞動保障部門管理，而各區縣在機構設立和經辦管理上有4種模式，即分別歸區縣政府直管、勞動保障部門管理、衛生部門管理，或由衛生、勞動保障部門分別管理。多頭管理給市級統一指導、險種間銜接帶來困難。四是統籌層次低導致基金支撐能力弱，部分區縣存在醫?；鹗詹坏种顩r，可持續發展面臨困境。

1.3 改革的有利條件

在2007年城鄉居民醫保統籌改革試點前，重慶市城鎮職工醫保已在全市各區縣全面實施7年，并且已在各自統籌區形成了比較成熟的運行路子；新農合運行近5年，各區縣基本制度基本建立。這種情況表明，居民醫保城鄉統籌的制度基礎基本具備。同時，重慶市作為西部直轄市，區域優勢和市與區縣二級管理體制優勢明顯，經濟總量優勢在多年的西部大開發中得到進一步提升，這無疑為城鄉統籌改革奠定了管理能力和經濟基礎。更可喜的是，國家將重慶設立為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區，將重慶城鄉統籌發展上升為國家戰略，在政策制度和經濟發展方面能夠得到國家更多支持。

2 改革推進情況

為了化解城鄉“二元結構”矛盾，按國家要求推進城鄉統籌綜合改革試點，重慶市醫療保險城鄉統籌采取遞進式制度安排，在立足“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”總體改革思路基礎上，從政策制度、體制機制、統籌層次、待遇水平等方面分步驟統籌推進醫療保險制度改革。

2.1 實現居民醫保城鄉制度一體化

2007年，市政府下發《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（渝府發〔2007〕113號），打破城鄉、戶籍界限，按照“一個平臺、兩個標準、城鄉統籌、資源共享”的原則，探索建立城鄉一體化居民醫保制度。

2009年，重慶市城鄉居民醫保制度全面建立。在充分考慮城鄉經濟發展水平和居民醫療消費差異的基礎上，城鄉居民醫保確定了兩個檔次的籌資標準。一檔、二檔繳費標準分別為每人每年60元、150元。至此，重慶市從制度上實現了“人人享有基本醫療保障”的目標。在醫保領域，重慶再無“城里人”“鄉下人”之分。因戶籍不同而導致的醫保水平差異成為歷史。

2.2 理順城鄉一體化醫保管理體制機制

2009年以前，重慶市雖然實施了城鄉居民醫保一體化改革試點，但新農合在初期并未真正融入到一體化改革試點中，仍然是“各走各的路”,特別是管理體制，市級層面分屬衛生行政部門和勞動保障部門管理，而區縣則存在著前述的4種模式。由于管理分割，政策制度設計、經辦模式、醫療保險信息系統建設和管理各自為政。一方面，導致不同部門對參保繳費和待遇標準的不同政策規定；另一方面，多頭管理導致經辦投入、信息系統建設的重復，造成資源浪費。讓參保居民真正享有城鄉一體化的醫保制度成為當時重慶市亟待解決的問題。

2009年9月，市政府出臺了《重慶市人民政府關于調整重慶市城鄉居民合作醫療保險管理體制的意見》（渝府發〔2009〕93號），按照“編隨事定，人隨事走”原則，將城鄉居民合作醫療保險統一歸人力社保部門管理。從此，重慶真正做到了制度統一、管理統一、信息統一、經辦統一。

2.3 實施城鄉居民醫保市級統籌

2012年以前，重慶市城鄉居民醫保還是各區縣單獨統籌，存在著地區間待遇水平差異、跨區縣就醫報銷不便等諸多矛盾。同時，由于統籌層次低，部分區縣基金承受能力頻出風險。為化解這一矛盾和風險，重慶市開啟了第三步改革：城鄉居民醫保市級統籌。

2011年10月，市政府辦公廳下發了《關于印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），要求按照“統一政策、分級管理，統一預算、分級核算，統一調劑、分級平衡，統一考核、分級負責”原則，實施城鄉居民醫保市級統籌。通知規定：“明確市級、區縣級政府責任，加大財政投入力度，嚴格執行基金預決算制度，逐步提高醫療保險保障水平。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的區縣（自治縣），市級調劑金給予適當調劑”。2012年11月，按照“參?；I資統一、待遇政策統一、就醫管理統一、基金管理統一、經辦管理統一、信息系統統一”的原則，完成了城鄉居民醫保市級統籌。2016年，為強化市級統籌，重慶市人力社保局、財政局聯合下發《關于我市城鄉居民合作醫療保險基金實行統收統支管理的通知》（渝人社發〔2016〕34號），按照“結余留用、缺口分擔、超收節支留存”的方式，城鄉居民醫保基金實行統收統支管理，將2012年市級統籌時確定的調劑金管理模式調整為基金全市統收統支模式。同時，建立起對市和區縣兩級責任分擔機制，通過“年初下達收支預算，年終考核清算”實現責任傳導，進一步解決了區縣間因基金收支不平衡帶來的基金缺口壓力，提高了基金抗風險能力。

2.4 落實城鄉居民醫保待遇

在實現城鄉統籌和市級統籌的基礎上，按照國家對城鄉居民待遇保障的要求，重慶市實施了第四步改革：落實城鄉居民醫保待遇保障。按照“以收定支、收支平衡”和“保基本”原則，穩步提高參保居民醫保待遇。一是落實醫保住院待遇。城鄉居民醫保分兩檔待遇，滿足差異化需求，一檔人員在一、二、三級醫院住院報銷比例分別為80%、60%、40%，二檔在一檔的基礎上提高5個百分點。一、二檔住院報銷比例較制度啟動初期提高了20個百分點。二是提高報銷封頂線。2013年，一、二檔參保居民年度報銷封頂線分別為8萬元和12萬元，加上大病保險可分別達28萬元和32萬元，與制度啟動初期的1.2萬元相比有了大幅提高。三是強化對重大疾病和慢性病的門診保障。將惡性腫瘤放化療和鎮痛治療等14個多發、門診治療費用較高的重大疾病，實行與住院報銷比例相同的政策；將糖尿病、高血壓等14個治療周期較長、病情相對穩定、短期內無法治愈的慢性病，制定單獨的門診報銷政策，納入門診特殊疾病管理，解決長期門診治療帶來的醫藥費用負擔。

2.5 實現醫保與救助“一站式”結算

為方便符合醫療救助條件的參保居民享受醫保和救助兩項待遇，在2012年實現市級統籌的同時，著力推進第五步改革：構建醫療救助與城鄉居民醫療保險資源共用、信息共享的“一體化”管理服務平臺，將醫療救助與醫療保險的人員信息、就醫信息和醫療費用信息等實現無縫銜接。一方面，幫助困難群眾加入基本醫療保險；另一方面，變事后救助為事前救助，使救助對象能得到及時治療，真正緩解他們看病貴、看病難的壓力。與此同時，通過共建信息管理系統，實現救助對象就醫中享受醫療保險和醫療救助的“一窗口”同步結算，不讓參保人墊資跑腿，增強救助政策的可得性。

2.6 強化服務監督和支付管理

重慶一直重視醫保監管。2018年，重慶市醫療保障局從新機構的實際出發，按照穩中求進總基調，著力加強機構全面建設和醫保管理。

一是機構建設初顯新面貌。對標國家機構設置，建立起重慶市醫保局內設機構，按照“統一思想認識，強化黨性原則，樹立全局觀念”的要求，人員迅速到崗到位，各項工作銜接有序，運行高效，初顯新機構新面貌。

二是基金監管初顯威懾力。針對欺詐騙保現象，按照國家醫保局統籌安排，開展以打擊欺詐騙保為主要內容的醫?；鸨O管專項行動，建立“市區聯動、部門聯動、跨省聯動”工作機制，通過“完善機制、廣泛發動、行動迅速、覆蓋到位”的行動策略，既講聲勢更講實效，形成了強大威懾力，成為新機構成立后的首場漂亮仗。

三是支付改革初顯新效果。重慶市作為“4+7”國家試點城市，通過開展藥品集中采購談判，切實改變藥品價格虛高狀況，降低老百姓就醫購藥成本；通過開展付費方式改革，加強總額控制管理，形成4大類13項控制指標體系，建立多部門參與、公開談判、集體協商和責任分擔的激勵約束機制，促進醫院主動控費。同時，對全市下一步開展醫保付費改革提供了思路。

3 改革特點

重慶市居民醫保城鄉統籌改革采取分步驟遞進式策略，立足于“?；尽⑹氐拙€，明邊界、順機制，促均衡、提質量，重服務、強管理”，立破結合，積極穩妥。

3.1 ?；尽⑹氐拙€

重慶市將保基本作為推進城鄉醫保統籌發展的主線和底線，既不吊高胃口，也不降低標準，嚴格對表國家要求和基金承受能力安排保障政策，住院采取分級分檔梯次報銷比例，各級別醫院拉開差距。門診采取病種限額分級按比例報銷，引導基層就醫，切實守住“基金安全”這條底線，既量力而行，又盡力而為，確?；鹉艹惺?、保障可持續。

3.2 明邊界、順機制

厘清多層次責任邊界，在目錄范圍內，基本醫保按照“?；尽钡脑瓌t設置保障邊界，大病保險（大額醫保）對目錄范圍內的高額費用進行保障，醫療救助主要針對特定人群（貧困人口）重大疾病和目錄內高額費用進行保障，補充保險重點保障目錄外費用，減輕老百姓負擔。通過多重邊界清晰的制度安排，既防止重復保障、過度保障，又防止真空地帶、保障邊緣化。明確“三醫”的責任，嚴格落實責任主體，清晰醫療、醫藥、醫保的責任，防止推諉扯皮、甩包撇責，確保聯動效率。在多層次保障體系、多部門聯動方面都有一套完整、順暢的工作機制，確保統籌工作取得實效。

3.3 促均衡、提質量

重慶通過打破城鄉壁壘，消除城鄉待遇差距，促進城鄉均衡發展；通過實行基金統收統支的市級統籌，明確市和區縣兩級責任分擔，既消除地區差距和防止區域基金風險，又加強各級管理責任，防止責任甩包；通過就醫統籌管理，消除跨區縣就醫不便捷現象，提升就醫管理服務質量；通過“一站式”結算服務，消除多層次保障間待遇享受的重復跑路，提升結算報銷服務質量。

3.4 重服務、強管理

重慶市在城鄉統籌發展過程中，將服務于廣大參保人作為各項工作的核心，將老百姓的利益放在第一位思考和經辦。同時，將維護醫保基金安全、保障制度可持續作為管理的重心，在城鄉一體化政策制度安排中，從?；境霭l，注重基金承受能力；在市級統籌中，通過“三級”預算管理強化市、區縣兩級責任，調動各方積極性，加強各方管理責任，使市級統籌成為各方各級加強和提升管理水平的契機和體制保障。

4 改革成效

4.1 實現參保全覆蓋，基金規模不斷擴大

全市職工醫保和居民醫保參保人數從2010年末的2600多萬人增加到2018年末的3200多萬人，增加640萬人。職工醫?；鹗杖霃?012年的130多億元，增加到2018年的340多億元，年平均增幅達16.6%；居民醫?；鹗杖霃?0多億元增加到2018年的220多億元，年平均增幅達18.9%。通過醫療保險城鄉統籌發展，順利實現參保全覆蓋，參保率多年穩定在95%以上。同時，基金規模不斷增大，抗風險能力進一步增強，到2018年底，重慶市醫保基金累計結余可支付7.4個月，處于結余合理范圍。

4.2 基金支出合理增長，保障能力逐步增強

職工基本醫保基金支出從2010年的55億多元，增加到2018年的270多億元，年平均增幅達22%。城鄉居民醫保統籌基金支出規模從2012年的70多億元增加到2018年的170多億元，年平均增幅達15.7%。2010年，重慶市職工醫保政策范圍內報銷比例76%，到2018年達到84%以上。居民醫保二級及以下醫療機構政策范圍內報銷比例2011年為71%，到2018年達到75%。

4.3 待遇保障得到落實，享受人次大幅增加

2010年，全市職工醫保享受待遇1700多萬人次，到2018年享受待遇達到6500萬人次，增加4700多萬人次，年平均增幅達17.9%。2012年居民醫保享受待遇3400多萬人次，到2018年享受待遇達到7700多萬人次，增加4200多萬人次，年平均增幅14.4%。待遇享受人次快速增長得益于醫保市級統籌和保障人群范圍的不斷拓展，“病有所醫”得到具體落實。

4.4 兩定機構數量穩步增加，參保人就醫結算更加便捷

2012年，重慶市醫保定點醫療機構2900多家、定點零售藥店5000多家。到2018年末，定點醫療機構達到6000多家，定點零售藥店13000多家，年平均增幅分別達12.9%、17.0%。同時，實現了基本醫保、大病保險（大額醫保）、醫療救助“一站式”結算，參保人在全市范圍定點機構就醫購藥醫保報銷更加便捷，跨區縣就醫不用墊資和來回跑路報銷。

4.5 跨省就醫直接結算，異地就醫方便快捷

重慶已與海南、貴州、四川、云南、湖北、新疆、廣西、廣東等省、自治區簽訂異地就醫合作協議。同時，隨著全國異地就醫聯網結算平臺建立，重慶市參保人流出到全國其他所有省市，都能夠在異地就醫聯網結算醫院實現異地就醫聯網直接結算，市內異地就醫聯網結算醫療機構增加到174家，外省市參保人到重慶市就醫醫保結算也更加便捷。截至2018年底，重慶市跨省異地就醫登記近6萬人次，異地就醫實時結算近5萬人次，結算金額58000多萬元。

4.6 基金監管能力進一步加強

城鄉統籌發展以規范化運行為前置條件，重慶市醫保在運行過程中始終強化對兩定機構監督管理，確保兩定機構規范化服務。特別是市醫保局成立以來，更是加大查處力度，共檢查定點醫藥機構3萬家次，約談3300多家次，通報批評1000多家次，暫停醫保服務765家，解除定點協議72家，移交司法機關10例，追回醫?；鸾?000萬元，處罰違約金1.5億元。

5 啟示與思考

5.1 抓住機遇，順勢而為

重慶于2007年啟動城鄉居民一體化改革，在全國省級地區當屬先行先試之舉。這種先行先試，有兩大背景：一是黨中央有城鄉統籌發展的頂層設計和決策部署，這是全國的發展大勢。醫療保障作為國家經濟社會發展的一個重要組成部分、一項重要民生大業，理應走城鄉統籌發展之路。更重要的是，重慶被批準為國家綜合配套改革試點城市，更應該率先走好城鄉統籌發展之路。應該說，重慶在當時認清并抓了這個大勢所帶來的機遇，果斷實施了醫療保險城鄉統籌發展戰略。二是2007年國務院發布關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見，重慶抓住了國務院推進建立城鎮居民醫保制度的契機，向更高目標——城鄉居民醫保一體化率先邁進。

5.2 推進改革，篤行不怠

任何一項成功的改革都不可能一蹴而就。重慶的五步改革和新機構加強醫保監管、付費機制創新等內涵建設，環環相扣，步步深化，使城鄉統籌的居民醫保制度不斷鞏固和完善，彰顯原機構和新機構之間的使命傳承和責任擔當，這就是篤行不怠的具體表現。在新時代全面建成中國特色醫療保障體系的進程中，更需要這種篤行不怠的奮斗精神。

5.3 厘清思路，穩中求進

重慶推進居民醫保城鄉統籌的立足點是“保基本、守底線，明邊界、順機制，促均衡、提質量，重服務、強管理”。這套城鄉統籌的“三字經”，涵蓋指導思想、制度建設目標、操作要領，標志著重慶建設城鄉一體化的居民醫保制度的思路清晰，方向正確，目標明確，重點準確。進入新時代，我國的醫保制度改革有了新要求新任務，即從規模擴張轉向結構優化、從粗放管理轉向內涵發展、從高速發展轉向高質量發展。在這一轉變中，重慶的“三字經”具有借鑒意義。