守正創新 推動醫保高質量發展

文/吳 琦

20年醫保改革發展實踐，探索和積累了一定的經驗，主要有“五個堅持”。一是堅持黨的集中統一領導，始終服務大局。始終將貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫保工作的決策部署作為第一要務。始終著眼于全面深化改革全局，堅持“三醫聯動”改革，共同推動醫藥衛生體制改革向縱深發展。二是堅持從省情出發，保障基本需求。立足“人口多、底子薄、不平衡、欠發達”的省情，立足保障人民群眾基本醫療需求，結合經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定醫保籌資水平和待遇標準，堅持盡力而為、量力而行。三是堅持以人民為中心，回應群眾訴求。時刻關注人民群眾所思、所盼，積極作為，努力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的問題，合理引導預期，讓社會各界理解、支持醫療保障事業發展。四是堅持基本制度，強調責任分擔。堅持社會保障的互助共濟特征和大數法則原理，實行第三方付費，探索戰略購買。堅持責任分擔機制，按照權利與義務對等原則，均衡各方繳費負擔和費用分擔。五是堅持穩中求進，實現蹄疾步穩。把握醫療保障客觀規律，試點先行，穩步推進，把握好各項改革出臺的時機、節奏和力度，逐步實現制度從無到有、覆蓋人群由少到多、保障能力由弱到強。

隨著中國特色社會主義進入新時代，必然要求醫療保障由高速度發展轉向高質量發展。我認為，實現這一轉變，醫保系統應該遵循習近平總書記關于守正創新的要求，認真總結過去20年醫保改革發展成就和基本經驗，明確新時代醫療保障制度改革發展方向和目標任務，找準守正創新的著力點，推動中國特色醫療保障制度體系高質量發展。

1 四川醫保20年改革發展的主要成就

1.1 醫保治理機制逐漸成熟

20年間，國務院進行了5次規模較大的政府機構改革，醫保治理格局也發生了根本性的變化。從最開始隸屬于勞動保障部門，到2008年整合到人社部門，始終都作為社會保險的一個分支出現在大眾視野。在相當長的一段時期內，我們所說的醫保，其實只是指醫療保險。相對其他省（市、區），四川醫療保險管理部門從上到下都是獨立的法人機構，不像有些省（市、區）是內設在社保局或社保中心，這為日后獨立承擔工作和履行職責打下了基礎。2018年機構改革后，四川省醫療保障部門首次以獨立的姿態登上歷史舞臺，省醫療保障局為正廳級省政府直屬機構，市、縣兩級醫保局為正局級政府組成部門。在省醫療保障局這個層面，機關設9個處（室），相對國家醫保局增設了醫保大數據處、經辦指導處；直屬3個事業單位，分別為省醫療保障事務中心、省藥械招標采購服務中心、省醫療保險異地結算中心。與此同時，整合了其他部門與醫保相關的職能職責，掌握了更多政策工具、基金資金和調控手段，可以讓我們在深化醫藥衛生體制改革中發揮更大作用。雖然還是簡稱“醫保”兩個字，但是內涵向縱深拓展了，從醫療保險拓展為醫療保障，從單一險種拓展為系統保障，從“演配角”到“唱主角”，從被動參與到主動引領。這一系列變化，是滿足人民群眾對美好生活向往的重大決策，是做好新時代醫保工作的重大探索，同時也是現代醫保治理機制日臻完善和成熟的標志。

1.2 醫保政策體系加快完善

在過去的20年間，四川醫保事業伴隨著改革大潮，乘風破浪，砥礪前行。1999年5月，省政府印發貫徹《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的意見，吹響了四川建立職工醫保制度的號角。2003年6月，省政府辦公廳轉發《四川省新型農村合作醫療制度試點工作意見》，探索建立新農合管理、籌資、補償、監督等機制。2007年，省政府出臺關于開展城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見，到2009年在全省全面推開。2013年，選擇8個市（州）開展城鄉居民大病保險試點，2014年在全省全面推開。2015年，省政府辦公廳印發《關于進一步做好醫療救助工作的通知》，決定將全省城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。2017年，四川全省21個市（州）又在各省（市、區）中率先完成城鎮居民醫療保障和新農合兩項制度整合，全部建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。同年，在成都開展長期護理保險制度試點，在內江開展生育保險和職工醫保合并實施試點。

1.3 醫療保障能力顯著增強

過去20年，四川醫療保障覆蓋范圍從小到大、籌資水平從低到高，基金規模不斷增大、報銷比例持續提升。2018年，全省基本醫保參保人數8637萬人，覆蓋面超過98%。統收統支的市級統籌基本建立，醫療保險基金的可持續性和抗風險能力大大增強。其中，全省城鎮職工基本醫療保險參保人數達1667.67萬人，城鄉居民醫保參保人數達6969.48萬人。2018年，全省醫保基金收入1204.04億元，支出926.08億元，當期結余277.96億元。2008年，四川省職工醫保、居民醫保住院費用政策范圍內報銷比例分別為72.6%、52.4%，至2018年，分別提高8.93個百分點、26.23個百分點，達到81.53%、78.63%。2018年，全省職工醫保、居民醫保平均封頂線分別達到26萬元、14.5萬元，比2008年分別提高21.21萬元、11.95萬元。我們始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，探索在總額預算管理前提下的多種復合式支付方式改革。2012年，在全省啟動基本醫保付費總額控制工作。2018年，省政府辦公廳印發進一步深化醫保支付方式改革實施方案，在全省全面推開按病種付費，在5個市（州）開展不同付費方式改革試點。我們堅持與經濟社會發展水平相適應，不斷完善住院和門診醫保政策，提高了人民群眾醫療保障水平。

1.4 公共服務水平逐漸提高

20年來，參加基本醫保的人數和醫保管理服務的工作量，相比改革前增加了幾十倍，給我們的公共服務能力帶來了嚴峻考驗，對我們的公共服務水平提出了更高要求。在這20年間，我們著力完善醫保公共服務體系，省、市、縣三級均單獨設立了醫保經辦機構，按照標準建立懸掛統一外觀標識的辦事服務大廳，會同鄉鎮（街道）勞動保障站（所）為人民群眾就地就近提供醫保服務。隨著信息化手段的豐富，過去我們只能靠人工完成的繳費登記、待遇支付、異地報銷等工作，現在都可以依靠電腦和網絡來完成，大大提高了醫保服務的便捷性、可及性。2011年，全省各統籌地區全部開展統籌區域內住院醫療費用直接結算，職工醫保住院、門診大病、個人賬戶門（急）診和居民醫保住院、門診即時結算綜合覆蓋率達到90%以上。2014年10月1日，異地就醫即時結算省級平臺建成運行，參保（合）人員在參保地備案后，就可持社會保障卡在異地聯網醫院即時結算醫療費用。2015年，與重慶、新疆、海南等省（市、區）相互開通跨省異地就醫即時結算服務，將直接結算范圍由省內擴大到省外。2017年，全省21個市（州）全部接入國家異地就醫系統，解決了四川省參保人員跨省異地就醫結算問題。2018年，“四川醫保”APP上線運行，全省醫保信息系統接入省政府政務服務一體化平臺，個人權益查詢、異地就醫備案等業務實現網上辦理；全面開通職工醫保個人賬戶異地門診和藥店購藥直接結算服務，進一步提升了醫保服務便捷度；按照簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批，將外出農民工、外來“雙創”人員納入異地就醫直接結算范圍。截至當年底，全省共開通普通門診聯網醫療機構920家、聯網結算藥店2865家，省內異地住院聯網結算醫院1227家、門診特殊疾病聯網結算醫院271家，跨省異地住院聯網結算醫院754家，全年辦理異地住院結算45.01萬人次，結算費用76.06億元。

20年醫保改革發展實踐，探索和積累了一定的經驗，主要有“五個堅持”。

一是堅持黨的集中統一領導，始終服務大局。始終將貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫保工作的決策部署作為第一要務。始終著眼于全面深化改革全局，堅持“三醫聯動”改革，共同推動醫藥衛生體制改革向縱深發展。

二是堅持從省情出發，保障基本需求。立足“人口多、底子薄、不平衡、欠發達”的省情，立足保障人民群眾基本醫療需求，結合經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定醫保籌資水平和待遇標準，堅持盡力而為、量力而行。

三是堅持以人民為中心，回應群眾訴求。時刻關注人民群眾所思、所盼，積極作為，努力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的問題，合理引導預期，讓社會各界理解、支持醫療保障事業發展。

四是堅持基本制度，強調責任分擔。堅持社會保障的互助共濟特征和大數法則原理，實行第三方付費，探索戰略購買。堅持責任分擔機制，按照權利與義務對等原則，均衡各方繳費負擔和費用分擔。

1．2 調查方法 根據全國哮喘防治協作組制定的統一方案、步驟和問卷，采用集中調查、分散家訪和電話調查相結合的方式，首先使用兒童哮喘初篩調查表對研究對象進行調查，篩選出可疑哮喘，再進行詳細詢問病史和體格檢查，凡有病歷者均核對病歷，符合診斷標準的兒童填寫正式調查表。

五是堅持穩中求進，實現蹄疾步穩。把握醫療保障客觀規律，試點先行，穩步推進，把握好各項改革出臺的時機、節奏和力度，逐步實現制度從無到有、覆蓋人群由少到多、保障能力由弱到強。

2 四川醫保的新使命新任務

習近平同志在黨的十九大報告中明確提出：“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。”這為我們開展工作指明了方向，提供了基本遵循。結合四川實際，我們對全省當前和今后一個時期的醫療保障重點工作做了安排部署，提出以下“五項任務”。

2.1 加強信息化建設

四川省醫保局成立伊始，就決定將信息化建設作為“一號工程”，確定了以建設全省一體化大數據平臺為目標，堅持全省統一規劃設計、全省統籌推進建設，爭取用2年時間，基本建成全省一體的醫保信息系統，實現全省醫保信息系統一體化、集約化、平臺化，構建全省一體、上下貫通的醫保信息大格局。

2.2 健全醫療保障制度體系

一是健全完善基本醫療保險制度，形成合理兼顧各類人群的待遇確定和調整機制，基本實現全省政策統一，統籌地區之間待遇水平大致均衡。二是建立規范的補充醫療保險制度。三是完善城鄉醫療救助制度，健全醫療救助對象認定核查和動態調整機制，穩步提高重特大疾病醫療救助水平。四是促進商業健康保險與基本醫療保障互補銜接，形成多層次的醫療保障制度體系。此外，穩步推進長護保險試點，做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作。

2.3 加強醫保基金管理

抓住收、管、支三個環節，在可持續上做文章，提高基金的使用效率。一是研究合理劃分政府、用人單位和個人籌資責任，科學確定繳費水平，建立動態調整機制。二是完善醫保基金總額控制辦法，落實“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制；推行多元復合式付費方式，創新有效管用的支付方式。三是嚴格按照《打擊欺詐騙取醫保基金三年行動計劃（2018-2020）》，持續開展打擊欺詐騙保行動。按照國家醫保局部署，組織開展基金監管“兩試點一示范”國家試點，積極創造和推廣可復制、可借鑒的經驗，構建不敢騙、不能騙、不想騙的長效監管機制。

2.4 發揮資源配置作用

醫保已經成為醫療服務和醫藥服務的最大購買方，要發揮戰略購買功能，推動相關產業健康發展，良性循環。一是堅持市場主導、政府調控、社會共治相結合，建立醫療服務價格合理確定和動態調整機制。二是按照國家部署，推進國家組織藥品集中采購和使用試點在全省的擴面工作，加快形成市場主導的藥品價格形成機制，進一步降低參保患者用藥經濟負擔。三是完善不同級別醫療機構差別化醫療服務價格體系，合理確定醫保報銷比例，引導患者理性就醫，促進分級診療制度建設。

2.5 不斷完善醫保服務體系

一是按照管理向上集中、服務向下延伸的要求，加強基層經辦力量建設。充分考慮邊遠山區群眾、一老一小群體的需求，將經辦服務網絡向鄉村（社區）延伸。二是深入推進醫保領域“最多跑一次”改革，推動醫保工作與互聯網深度融合，推動基本醫保、補充醫保、醫療救助實現“一站式服務，一窗口辦理，一單制結算”。三是探索擴大區域性直接結算的業務范圍，今年力爭將西南片區跨省門診直接結算納入國家級試點，早日開通跨省異地就醫普通門診和個人賬戶藥店購藥直接結算，為開通跨省門診特殊疾病直接結算等業務打下先行先試的基礎。

3 立足現實，堅持守正創新

四川醫保20年的改革發展成就和基本經驗彌足珍貴。但是，發展不平衡不充分與人民群眾日益增長的美好生活需要之間的矛盾在醫療保障領域同樣存在。就四川而言，突出表現在地區間發展不平衡、職工醫保與居民醫保不平衡、居民醫保中的城市居民與農村居民不平衡、公共服務中的大城市與邊遠山區不平衡等矛盾。這些基本矛盾制約著制度的公平性和可持續性，馳而不息地解決矛盾，才能不斷增加人民群眾獲得感、幸福感和安全感。解決的辦法離不開守正創新。因為守正創新是推動各項工作的辯證法，是破解發展難題的根本之道。守正，就是要堅守醫保工作的基本原則、制度框架和主要政策，堅守基本醫保的功能定位和責任邊界，并不斷發展完善，使基本醫保制度更有生命力，更加可持續。對四川醫保而言，守正就是堅持20年醫保改革探索積累的基本經驗，即“五個堅持”。創新，就是要緊扣主題主線，聚焦主責主業，抓住主要矛盾，積極推進思維理念、政策工具、管理方式、管理手段變革，圓滿完成上述“五項任務”，推動新時代醫保高質量發展。

守正是創新的前提。醫療保障的基本原則、基本方針、基本制度是經過實踐檢驗的經驗總結，是符合醫療保障發展的客觀規律的，不能因時代的變遷發生改變。我們講守正，一是堅守“廣覆蓋”，利用基本醫療保險的大數法則效應，發揮醫保基金的互助共濟作用。二是堅守“保基本”，建立與經濟發展水平、人民收入水平和各方面承受能力相匹配的籌資和保障機制，不能過度保障。三是堅守“可持續”，權利與義務對等，合理劃分政府、用人單位和個人的籌資責任，科學確定繳費水平，提高統籌質量，量入為出。四是堅守“均衡化”，縮小地區之間政策差異，推動醫保待遇大體一致，聚焦貧困地區貧困群眾，增強基本醫療保障能力。五是堅守“多層次”，進一步完善以基本醫療保險為主體，其他多種形式補充醫保和商業健康保險為補充，城鄉醫療救助為兜底的多層次醫療保障制度。

創新是守正的動力。醫療保障部門是因機構改革而生的，天生具有創新的基因。只要是為人民群眾謀幸福的事，只要是法律框架內允許的事，我們都應該大膽嘗試。一是創新體制機制，實施全民參保計劃，更好地解決重復參保、靈活就業人員參保問題。二是創新醫保服務方式，更好地解決醫保窗口服務多、上門服務少，群眾跑腿多、在線服務少，便捷化和信息化程度還不高，對醫保大數據的采集、挖掘和使用尚未形成體系等問題。三是創新醫保支付方式，發揮支付方式改革調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的杠桿作用和控制醫保費用的作用，通過支付方式改革增強醫院規范醫療行為的內生動力。四是創新醫保治理格局，在“三醫聯動”中，醫保不僅要發揮基礎性作用，更要發揮好引領帶動作用，推進“三醫”融合創新、協同發展。在治理主體上，充分調動利益各方積極參與，廣泛匯聚民智，最大激發民力，形成多方參與、人人盡力的生動局面。五是創新醫療保障制度體系，除了要進一步健全多層次、兜底線的制度體系，還要創新發展長期護理保險制度，并探索向城鄉居民逐漸鋪開的新路子。六是創新醫藥價格形成機制，擴大國家組織藥品集中采購和使用試點范圍，開展高值醫用耗材整治，加快形成由市場主導的藥品和醫用耗材市場化價格形成機制。七是創新醫保監管方式，創新技術手段，做到早發現、早提醒、早處置。

守正與創新是辯證統一的，我們必須“兩手抓，兩手硬”。醫保改革攻堅探索的20年，也是守正創新的20年，我們一代代醫保人緊緊抓住守正這條主線，蹚出了創新的路子，一步步將醫保事業發展到今天，創造了前所未有的成就。今后，我們仍要接過前輩的接力棒，堅持做到守正不渝，創新不止，為實現醫療保障的高質量發展勇毅篤行！