與時偕行的中國醫(yī)療保障制度（下）

文/王東進

回顧中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫(yī)保的昨天、今天和明天，而且讓我們學到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學不到的真學問、大學問。中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展的歷史成就和寶貴經(jīng)驗，使我們懂得今日之醫(yī)保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干的結(jié)果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦干出來的。對我們今天的醫(yī)保人來說，既是豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，更是寶貴的精神財富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫(yī)療保障問題，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在管理，依歸在法治。

作者的《與時偕行的中國醫(yī)療保障制度（上）》已刊于2019年第8期

（六）

中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展有4個重要的特征：

一是時代性。始終與時代同行，與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應，服從服務于國家工作中心和大局。

二是實踐性。始終堅持從我國的基本國情出發(fā)，從實際出發(fā)。在實踐中探索路徑、把握規(guī)律、選擇制度模式、完善政策體系，在國民經(jīng)濟恢復時期和計劃經(jīng)濟時期是如此，在社會主義市場經(jīng)濟時期和社會主義新時代更是如此。

三是漸進性。始終堅持積極穩(wěn)妥、循序漸進、穩(wěn)中求進的原則，確保在國家大局穩(wěn)定，堅持在國家、企業(yè)（單位）、個人可承受的前提下，適時適度地推進和調(diào)整醫(yī)保改革舉措和相關(guān)政策。

四是創(chuàng)新性。無論早期的農(nóng)村“醫(yī)社結(jié)合”“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“赤腳醫(yī)生制度”，還是后來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度、“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，都是來自地方，來自基層的創(chuàng)造，體現(xiàn)的是中國智慧，中國辦法（在國際上是沒有先例可循，沒有現(xiàn)成經(jīng)驗可搬可套的），走的是一條中國特色自主創(chuàng)新的醫(yī)保之路。

（七）

中國醫(yī)保制度70年的演進發(fā)展，蹚出了一條在擁有近14億人口的發(fā)展中大國如何保障全體人民的醫(yī)療保障和健康需求的具有中國特色、中國智慧的道路。若論中國醫(yī)保改革的成就和經(jīng)驗，建立起全民基本醫(yī)療保險制度，這是最大的成就，也是最根本的經(jīng)驗。全民基本醫(yī)保制度所以能經(jīng)得起時間檢驗，20年來一直保持穩(wěn)健運行的態(tài)勢，主要得益于10個堅持：

1.堅持把保障人民的基本醫(yī)療需求和健康權(quán)益作為醫(yī)保制度建設(shè)、改革、發(fā)展的基本立足點和落腳點。

2.堅持在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導下，各級各部門通力合作，充分動員群眾廣泛參與。充分發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢、政治優(yōu)勢、體制優(yōu)勢（就是常說的“集中力量辦大事”），充分發(fā)揮好中央和地方兩個積極性。

3.堅持試點先行，“摸著石頭過河”。通過試點檢驗思路和政策，總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、把握規(guī)律、完善政策體系，為全面實施奠定思想基礎(chǔ)、實踐基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。

4.堅持“頂層設(shè)計”與基層創(chuàng)造有機結(jié)合，統(tǒng)籌謀劃，分步實施，先易后難，梯次推進。

5.堅持原則性與靈活性的辯證統(tǒng)一，基本制度、大政方針集中統(tǒng)一，實施路徑、具體標準因地制宜。

6.堅持廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續(xù)的指導方針，逐步建成以基本醫(yī)療保險制度為主體，以企業(yè)補充保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)健康保險為補充，社會醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。

7.堅持制度建設(shè)與加強管理兩手抓。（牢固樹立“三分政策七分管理”和寓管理于服務之中的理念），始終把握“三二一”（醫(yī)保三個目錄，兩個定點，一個結(jié)算辦法）和“兩線一段”（醫(yī)保基金起付線、封頂線和共付段）等管理方式不動搖、不放松。

8.堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的醫(yī)保基本管理原則，不斷完善和提高防范制度風險、道德風險、社會風險的體制機制和能力，確保基金完整安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

9.堅持把支付制度和方式的改革作為永恒主題和中心環(huán)節(jié)（俗稱“牛鼻子”“總閘門”），不斷提高醫(yī)保基金的使用效率，有效發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和調(diào)節(jié)性功能。

10.堅持把完善醫(yī)保治理體系、提高治理能力、推進經(jīng)辦機構(gòu)改革、提高醫(yī)保隊伍綜合素質(zhì)作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)常抓不懈。

（八）

中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展取得的杰出成就，已是有目共睹的客觀事實。即使是國民經(jīng)濟恢復時期和計劃經(jīng)濟時期的勞保、公費醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生制度，以及動員全民參與的愛國衛(wèi)生運動，公共衛(wèi)生服務制度等，雖然受到特定的歷史條件、體制環(huán)境和認識水平的制約，存在諸多不足、缺陷和弊端，但畢竟是前進中、發(fā)展中的問題，是支流，“瑕不掩瑜”。在長達30多年的時間里，為確保國有企業(yè)職工和機關(guān)事業(yè)單位員工的身體健康，為緩解廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的矛盾，為農(nóng)民群眾提供一定程度的醫(yī)療互助保障等，發(fā)揮了歷史性的積極作用，而且也為后來的醫(yī)保制度改革，建立人人參與、人人盡責、人人享有的全民基本醫(yī)療保險制度，奠定了基礎(chǔ)、提供了鏡鑒。

由于我國社會主義初級階段基本國情的特殊性、復雜性（國家大、人口多、底子薄、生產(chǎn)力水平低、發(fā)展不平衡、地域之間差異大等），加上醫(yī)療保障制度自身的復雜性、艱巨性（與經(jīng)濟社會關(guān)聯(lián)度極強，牽涉利益主體多，涉及專業(yè)領(lǐng)域多，不確定性、不可預見性、難以掌控的因素多，管理環(huán)節(jié)多、管理鏈條長，基金的有限性和健康需求的無限性的矛盾突出，平衡難度大，反欺詐、防范制度風險、道德風險、社會風險，確保基金完整安全的任務異常艱巨），在演進發(fā)展中存在一些不足和缺陷，甚至弊端，是在所難免的。即使是全民醫(yī)保制度建立起來后，即使是相對比較規(guī)范的職工醫(yī)保制度，也還存在一些缺陷和弊端（譬如公平性不足，保障質(zhì)量不夠高，公共服務離人民的要求還有一定距離，等等）。雖然這是發(fā)展中的問題，是“一個指頭與九個指頭”的關(guān)系，但是必須保持清醒的頭腦，實事求是地正視這些問題，并通過繼續(xù)深化改革，補短板、強弱項、不斷完善制度體系，才能使中國醫(yī)保制度日臻完善、成熟、定型。

從現(xiàn)行醫(yī)保制度的運行狀況看，有如下6個問題，是帶有基礎(chǔ)性、全局性和戰(zhàn)略性的，必須引起高度重視，亟待深入研究解決：

1.就全國來說醫(yī)保制度尚不統(tǒng)一、不完善，更談不上成熟與定型。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要素、運行機制（尤其是籌資與責任分擔機制、保障與待遇調(diào)整機制等基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機制）不規(guī)范、不健全，權(quán)責不夠清晰，個人繳費與國家補助比例失當，存在一定程度的泛福利化傾向，給制度的公平、可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。即使相對規(guī)范的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，由于受歷史條件和認識水平等諸多因素的制約，也還存在一些值得進一步研究解決的問題。諸如一個時期討論、爭議較多的個人賬戶存廢、是否開展門診統(tǒng)籌、退休人員是否繳費、是否取消最高支付限額（封頂線）、大病保險如何完善、如何提高統(tǒng)籌層次（是市級、省級還是全國統(tǒng)籌？）以及是否將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保“合二為一”（成為全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度）等等。需要本著實事求是、與時俱進的態(tài)度進行全面系統(tǒng)深入的研究。但這屬于大政方針的范疇，應當由國家層面適時審慎地予以定奪決策，地方不可自行其是，不然對大局不利。

2.不同地區(qū)、不同人群、不同制度之間，在獲得醫(yī)療保障的機會、范圍、質(zhì)量、水平等方面，既存在不平衡的矛盾，也存在不充分的問題。特別是全國還有幾千萬新經(jīng)濟組織和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員尚未納入醫(yī)保范圍（制度是覆蓋全民的，而實際上并未達到應保盡保）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比要少很多（大體是后者的1/8-1/10），而保障待遇則相差無幾（一般差5-10個百分點），這種政策上的不銜接，權(quán)責上的不平衡，導致部分社會成員逆向選擇、“棄職入居”，對職工醫(yī)保制度造成嚴重沖擊，也給財政背上沉重包袱，為整個醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。

3.“三醫(yī)聯(lián)動”推進不力，相關(guān)領(lǐng)域改革不同步、不配套，削弱基金使用效率，甚至對沖醫(yī)保績效，導致醫(yī)保發(fā)展質(zhì)量不盡人意，與人民日益增長的健康需求存在較大差距。

4.醫(yī)保管理體制長期未能理順，雖然新成立了統(tǒng)一管理機構(gòu)，但職責與職能、職權(quán)還不很匹配，尤其是經(jīng)辦管理改革方向和時間要求尚不明朗。對經(jīng)辦能力建設(shè)（人、財、物）投入偏少，“小馬拉大車”“超負荷運轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)保與工傷保險分開，由兩個部門管理后，給統(tǒng)籌謀劃和經(jīng)辦管理帶來許多始料不及的矛盾和困難。

5.長期照護保險制度尚未正式建立，數(shù)千萬失能人群的生活照料和醫(yī)療護理需求得不到妥善解決，既成為社會保障體系的一大短板，又突破了基本醫(yī)保“保基本”的制度功能。

6.全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺建設(shè)尚不到位，醫(yī)保公共服務的質(zhì)量和水平與人民群眾的企盼還存在較大差距，這是影響人民獲得感、幸福感、安全感的重要因素之一。

（九）

回顧中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫(yī)保的昨天、今天和明天，而且讓我們學到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學不到的真學問、大學問。中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展的歷史成就和寶貴經(jīng)驗，使我們懂得今日之醫(yī)保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干的結(jié)果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦干出來的。對我們今天的醫(yī)保人來說，既是豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，更是寶貴的精神財富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫(yī)療保障問題，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在管理，依歸在法治。

——正如先賢所言，制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性、連續(xù)性的，是比較靠得住的。醫(yī)保制度好不好，正如鞋子，合不合腳只有自己穿了才知道。醫(yī)保制度必須與基本國情相適應，與每一個發(fā)展階段的生產(chǎn)力水平和經(jīng)濟發(fā)展相適應，這樣的制度才是好制度，才有存在的可能和發(fā)展的空間。才能立得住、推得開、走得遠。如果照套照搬別國的模式，或者搞一個一步到位、完美無缺的“頂層設(shè)計”只能是不接地氣、不切實際的空中樓閣，好看而不中用，是斷然行不通的。

——醫(yī)保制度改革，就是除舊布新、祛害興利。其本質(zhì)就是因時而變，隨事而制，與時偕行地不斷完善、發(fā)展中國醫(yī)保制度。根本出路在改革，問題倒逼改革，不改革就沒有出路。改革是一個漸進的過程，是一棒接一棒的接力賽。改革是對過去實施制度的“掦棄”，而并非一股腦地顛覆和否定， “不能用今天的政策去翻昨天政策的案”（毛澤東語）。后代人雖然比前輩人更聰明，這也是學習借鑒了前人的智慧才變得更聰明的。聰明的后來人，更應該給予前輩人應有的尊重，才可能站得更高行得更遠，才可能做得比前人更好。中國醫(yī)保制度雖然走過了70年的風雨歷程，但改革的任務并未完成，任重而道遠。必須不忘初心，堅定信心，保持戰(zhàn)略定力，堅定不移、一以貫之地將中國醫(yī)保制度改革進行到底。

——醫(yī)保制度的復雜性、不確定性特征表明，再好的制度安排、再周全的“頂層設(shè)計”、再完善的政策措施，如果沒有科學有效精細的經(jīng)辦管理（包括綜合監(jiān)管和反欺詐等風險管理），也是難以實現(xiàn)穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的。“三分政策，七分管理”，向管理要效益，寓管理于服務之中等理念和經(jīng)驗，必須根植于心，精益求精地做好向管理要效益這篇大文章。

——法律法規(guī)是醫(yī)保制度的依歸和保障。只有加快醫(yī)保法制建設(shè)，切實做到依法施行、依法治理，走法治醫(yī)保的道路，讓中國醫(yī)保在法治的軌道上穩(wěn)健運行，才是確保中國醫(yī)保制度立得住、靠得住、行得遠的“不二法門”和根本保障。

（十）

中國醫(yī)保制度70年演進發(fā)展的歷史表明，它是一個開放、包容而且具有自我完善內(nèi)在機制的制度體系。用句耳熟能詳?shù)脑挘袊t(yī)保制度沒有最好，只有更好。中國醫(yī)保制度永遠不會停止在某個階段、某個水平上。如果停止了、不發(fā)展了，這個制度就會僵化，就沒有生機和活力了。

為了更好地發(fā)揮中國醫(yī)保的制度優(yōu)勢、更好地保障人民的健康需求，中國醫(yī)保制度要按照自己的發(fā)展邏輯，從全民基本醫(yī)療保險制度向全面建成中國特色的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略目標邁進。

全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系，必須堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想（特別習近平的民生思想和社會保障思想）為統(tǒng)領(lǐng)，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展理念，全面貫徹落實黨的十九大報告關(guān)于社會保障體系建設(shè)的部署和要求，著力解決發(fā)展不平衡、不充分的矛盾。切實做到全覆蓋、保基本、多層次、促公平、倡共濟、求平衡、重服務、防風險、穩(wěn)大局、可持續(xù)。

在當前和今后一個時期要著力在以下10個方面花大力氣、下真功夫。

1.進一步完善中國醫(yī)保制度要素和運行機制。要把完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度作為當務之急和重中之重，切實抓緊抓好。對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度在發(fā)展中暴露出來的缺陷，由國家層面適時作出適度調(diào)整和完善。

2.落實全民參保計劃。重點是通過機制和工作方式創(chuàng)新，將新經(jīng)濟組織、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入保障范圍，做到應保盡保。

3.加快全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺建設(shè)。切實提高醫(yī)保公共服務的質(zhì)量和水平，推進中國醫(yī)保制度由經(jīng)濟補償型保障向經(jīng)濟補償與服務保障相結(jié)合，更加注重服務保障的方向發(fā)展，進一步增強人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活需要。

4.全面深化醫(yī)保支付制度和方式改革。重點是推進以成本效益為價值取向的戰(zhàn)略性購買，進一步提高醫(yī)保基金的使用效率，讓人民群眾獲得性價比相當?shù)尼t(yī)療保障服務。

5.完善醫(yī)保綜合監(jiān)管體系，提高綜合監(jiān)管能力。持續(xù)開展反欺詐、防風險。確保基金完整安全。

6.加快長期照護保險制度建設(shè)的步伐。從制度安排上健全完善醫(yī)療保障體系，既解決失能失智群體的照護需求，化解老齡化社會風險，又促進醫(yī)保制度堅持“保基本”的本位功能和可持續(xù)發(fā)展。

7.不斷完善醫(yī)保治理體系，提高治理能力。加快醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改革步伐，著力提高醫(yī)保專業(yè)隊伍的綜合素質(zhì)和業(yè)務管理能力、組織協(xié)調(diào)能力、詢價能力、談判能力和綜合監(jiān)管能力。

8.把推進“三醫(yī)聯(lián)動”作為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，全面建成醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一招來抓。與時俱進地由三醫(yī)聯(lián)動配套改革向三醫(yī)融合創(chuàng)新、協(xié)調(diào)發(fā)展的更高層次、更高質(zhì)量發(fā)展。通過建立健全完善公共醫(yī)療服務制度、基本醫(yī)療服務制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、分級診療制度、藥品供應保障制度等，充分釋放醫(yī)療保障體系的獨特優(yōu)勢和體系功能。

9.建立完善中國特色的醫(yī)保理論體系。要高度重視和積極推廣地方、基層醫(yī)保一線的創(chuàng)新實踐，及時總結(jié)好的做法和新鮮經(jīng)驗，并通過提煉升華形成中國特色的醫(yī)保理論體系，為全面建成中國特色的醫(yī)療保障體系奠定堅實的理論基礎(chǔ)，提供理論支持。

10.加快醫(yī)保法制建設(shè)。在修訂社會保險法的基礎(chǔ)上，研究制定醫(yī)療保障法，推進依法施保、依法治保，讓中國醫(yī)保在法治的軌道上運行，真正實現(xiàn)法治醫(yī)保。這是中國醫(yī)保制度走向成熟、定型的基本標志，也是中國醫(yī)保行穩(wěn)致遠的根本保證。