全民醫療保障體系：成就、形勢與展望

顧雪非 趙 斌 劉小青

醫療保障體系建設取得的成就

1.全民覆蓋的多層次醫療保障體系基本成型

20年來，我國先后建立了城鎮職工基本醫療保險（下文簡稱“職工醫保”）、新型農村合作醫療（下文簡稱“新農合”）以及城鎮居民基本醫療保險（下文簡稱“城鎮居民醫保”）。2016年，國務院決定將新農合和城鎮居民醫保合二為一，整合為城鄉居民基本醫療保險（下文簡稱“居民醫保”）。在基本醫療保險制度構建和完善的同時，先后建立了城鄉醫療救助制度、疾病應急救助等救助制度。除此之外，商業健康保險、職工互助保險等補充性保險發揮了重要作用。中國形成了以基本醫療保險為主體、商業健康保險為補充、醫療救助為底線的多層次醫療保障體系。

“全民覆蓋”（近些年基本醫療保險參保率保持在95%以上——筆者注）是醫療保障體系橫向的擴展，體現了我國社會公正的治理理念，關注全體人口的健康權益和風險保護。“多層次”是醫療保障體系縱向的延伸，體現了我國“以人為本”的發展理念，關注人群的多樣化需求，注重對弱勢人群的精準保障。從這個意義上講，我國醫療保障體系的建設方向既符合中國社會治理趨勢，又能響應國民的更高需求。

2.基本醫療保險制度不斷完善

一是籌資機制有所完善，籌資水平穩步提高。部分地區開始探索建立城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調整機制，部分省份實現省級統籌。

二是待遇機制有所完善。職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用補償水平穩步提高。補償范圍不斷擴大，居民醫保普遍建立門診統籌，部分地方在職工醫保中同步建立門診統籌；門診特（大）病和慢性病病種范圍有所擴展。用藥范圍進一步擴大，2017版醫保目錄較2009年版新增339個藥品；同時，國家先后通過談判準入這一創新機制將36種、17種昂貴藥品納入報銷范圍；部分省市也依托大病保險“合規費用”政策窗口，將社會急需、療效顯著、價格昂貴的藥品以談判方式納入補償范圍。由于保障水平的不斷提高，城鄉居民需求不斷釋放，衛生服務利用水平不斷提高，門診人次和住院人次逐年上升。

3.醫療服務管理能力不斷增強

一是支付方式改革不斷深化。基于醫保基金預算管理，適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元化復合支付方式框架基本建立。部分地市自發開展了按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的探索。部分地市將總額預算管理、按病種（病組）付費等相結合，形成了中國特色的點數法付費方式。

二是醫療服務監管能力不斷增強。醫保協議管理不斷完善，涵蓋內容不斷增加、不斷細化，定點醫療機構誠信等級評價、分級管理等措施不斷推行。醫保管理從醫院向醫師延伸，醫保醫師制度建設有序推進。全面實施醫保總額控制和智能監控，基金風險防控能力有效提高。部分省市還探索建立了專門的醫保監督執法機構和隊伍。

三是治理模式和管理機制改革有所探索。大病保險特藥談判準入、國家藥品目錄準入談判、藥品動態準入機制公開征求意見等做法意味著我國醫保治理機制和模式的漸進變革，逐步從政府定價走向多利益主體的協商談判，醫保購買和協商談判機制初具雛形。部分地區的支付方式改革中，信息全面公開、機制透明、邀請協議醫療機構代表共同協商談判、依托臨床專家解決專業問題、聯審互查等制度設計初具集體協商談判、社保經辦機構和專業醫務人員共同治理的雛形。

4.經辦服務能力全面提升

一是基本醫療保險經辦機構逐步從被動費用支付者向戰略性購買者和監管者轉變，經辦服務內容日益復雜，服務量高速增加，現有經辦資源配置和使用不斷優化，核心經辦服務能力不斷鞏固和提高。

二是引入社會力量參與，“社商合作”強化經辦服務能力，部分地區借大病保險和長期護理保險委托經辦契機，探索社商合作的經辦體制，引入社會力量（商業保險公司為主）。部分地區引入社會力量提供醫保智能監控、醫保付費方式改革相應技術支持服務。

三是就醫和補償的便捷性進一步改善。基本醫療保險基本實現了統籌地區內一站式結算；大多數地區實現了基本醫療保險、醫療救助、大病保險和部分補充保險的多層次醫療保障制度一站式結算。部分地市探索實現了基本醫療保險、醫療救助的統一管理。基本實現醫保全國聯網和跨省異地就醫費用直接結算，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已接入國家異地就醫結算系統。同時，經辦流程不斷簡化，借助移動互聯、大數據等信息技術不斷改善參保人體驗。

醫療保障體系面臨的形勢與問題

1.形勢

一是社會主要矛盾的變化。十九大報告指出，中國特色社會主義建設進入新時代，社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。不平衡是結構問題，不充分是總量問題。醫療保障發展雖然取得了巨大的歷史性成就，但與人民對健康福祉的需要之間依然存在不平衡不充分的矛盾。主要體現在籌資和待遇在城鄉之間、區域之間、群體之間、醫療服務項目之間的不平衡，醫療費用支出與健康獲得之間的不平衡，醫療保障待遇尚未充分滿足人民群眾不斷增加的健康需求。

二是健康中國戰略的更高要求。2016年，全國衛生與健康大會的召開，以及隨后頒布實施的《“健康中國2030”規劃綱要》，勾畫了健康中國的美好藍圖。健康中國戰略是習近平總書記關于衛生與健康事業的新理念、新思想、新戰略。在健康中國戰略下，醫療保障制度體系的功能定位應逐步超越原有單純疾病診療支出的風險分散功能，逐步向“健康保障”延伸，從簡單支付參保人享受的醫療服務向支付有價值的醫療服務轉變，從保障診療行為到保障國民的健康結果轉變，逐步走向“價值醫保”。健康中國將國民健康提高到了國家戰略角度，既是醫療保障制度建設的重要機遇，也對制度發展提出更高的要求和任務。

三是宏觀人口形勢的變遷。新時期，我國將不得不面臨宏觀人口在年齡結構、健康狀況和生存狀態等方面的重要變化所帶來的挑戰，即人口老齡化、慢性病流行、人口流動常態化。首先，我國正進入高速老齡化、高齡化、少子化的歷史階段，其直接的挑戰是老年人在醫療、康復和護理方面的“剛性需求”。其次，我國居民慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達86.6%，造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。最后，城鎮化、外地務工或就醫、就學等原因導致的人口流動和遷移，在新時期已經成為我國宏觀人口的普遍狀態。宏觀人口形勢的變遷影響著當下醫療保險制度的效果，也給醫療保障制度的可持續發展帶來長期性挑戰。一是醫療保險制度的籌資能力和可供用于補償的基金規模受到限制，尤其在退休人群不繳費和更高個人賬戶劃入比例情況下，職工醫保的統籌基金支撐能力日益削弱。二是醫療保險的支付需求不斷增加。三是伴隨人口流動和遷移的普遍化，異地就醫和異地照料的問題和壓力逐步凸顯。

四是國家醫療保障局的成立。2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建國家醫療保障局。為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，走出了重要一步。我國醫療保障改革與制度建設將自此由部門分割、政策分割、經辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進入統籌規劃、集權管理、資源整合、信息一體、統一實施的新階段。

2.問題與挑戰

一是籌資和待遇調整機制有待進一步完善。首先，我國根據人口戶籍和就業狀態分步實現全民醫保的擴張方式，造成地域間、制度間、人群間的政策和基金狀態差異，職工醫保與居民醫保之間存在一定程度的籌資和待遇倒掛問題，這些差異正逐步延伸至經濟和人才競爭中。其次，限于歷史原因和分灶吃飯的財政體制，政策調整權限過低，地區間政策差異逐步拉大。第三，制度內存在待遇結構不均衡，保障高度集中在住院補償，門診補償較弱，個人賬戶對慢性病患者保障能力不足，難以適應未來以初級衛生保健和慢性病管理為主的服務需求。最后，多數地區的城鄉居民醫保尚未形成內生的籌資和財政補貼自動調整機制，職工醫保中個人責任未得到應有體現，企業和財政壓力過大，退休人群不繳費及其衍生的繳費年限問題引發醫保對于常態人口遷移的不適應，國家或省內區域間政策協調和基金風險調整機制尚未建立。

二是經辦能力建設需進一步探索完善。首先，政府經辦機構受參公單位的體制約束，在管理機制、配備資源、辦公效率和經費來源等方面缺乏靈活性和內生動力。其次，當下商業保險機構和社會組織暫時難以替代政府經辦醫療保險。商業保險機構的盈利動機導致惡意中標、違反協議、拖欠醫院和參保人保險資金、違規使用參保人信息等現象。社會組織自身發育不足。再次，專業的監管隊伍配備不足，且缺乏執法上的法律支持。最后，經辦機構在與醫療機構的談判中處于弱勢，醫保協議約束能力不強。

三是醫療保險支付方式改革效果的發揮面臨一些挑戰。首先，醫療機構和醫保信息系統之間、醫療機構之間的底層編碼和標準各異，醫院不愿或不能與醫保機構實現實時信息的互聯、互通、互識；其次，受公立醫療機構薪酬體系改革不到位等原因，醫療機構總是對支付方式作出策略性的不當應對；最后，大部分地區尚未形成醫保經辦機構和專業醫務人員共同治理的機制，應用DRGs等對臨床知識要求較高的方式能力欠缺。

四是醫療保險與醫療救助制度的銜接機制有待進一步理清。一是醫療保險與醫療救助的功能定位尚未明確；二是醫療保險和醫療救助在醫療服務項目上缺乏區分，限制了醫療救助的兜底功能；三是信息系統尚未實現互聯互通；四是供方支付方式杠桿功能尚未貫通在醫療保險和醫療救助銜接中。

五是醫療保障制度在健康扶貧中的協作機制有待完善。一是健康扶貧與醫療救助制度和管理不統一、不協調，合力不足；二是多重保障機制的長期協調需要足夠的財政支撐，但其可持續性尚不明確。這些問題的解決不能一蹴而就，而是需要立足于整合醫療保障體系予以改善。

六是藥品目錄準入和藥品管理尚待進一步完善。藥品目錄暫未實現動態準入，部分地區的藥品招采仍存在部分只招不采、唯低價是取的情況；政府招采由于政府取代醫藥企業成為采購方，對于市場形成的價格機制有一定的扭曲；基本醫療保險目錄和基本藥物目錄、招標采購和醫保支付之間的關系尚待明確。目前控費過多強調控制單價，而非控制支出成本，導致藥品和耗材價格雖然走低、但總支出規模仍持續上漲。

完善醫療保障體系的政策展望

目前，我國已經建立起覆蓋城鄉的基本醫療保險制度，在此基礎上，逐步建立并完善分別面向城鎮職工和城鄉居民的重特大疾病保障制度。同時，適應新時代經濟社會發展背景下人口流動需要和增進社會公平的目標，逐步推進跨區域異地就醫結算，整合基本醫療保險制度，提升統一經辦服務水平，從而確保全民不受城鄉差異、就業狀況、收入水平、疾病嚴重程度等因素的阻礙而得到合理的疾病診療。總體而言，我國醫療保險體系的建設基本實現了由“搭建制度架構”向“提升制度品質”的飛躍。未來，醫療保險制度的建設將進一步適應時代變遷和社會發展的步伐，細化制度內涵，提升保障質量，滿足新時代民眾更高的健康需求。

一是明確基本醫療保險“基本”的內涵與外延。有效圈定基本醫療保險的保障范圍，確定醫保基金與健康需求之間的平衡機制，在此基礎上劃定補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助的保障范圍。在明確基本醫療保險與其他各種形式補充醫療保險的責任邊界之后，醫療保險體系的制度內涵將更加清晰，也更便于引導輿論和公眾行為，推進醫療保險體系的健康發展。

二是以優化支付方式為重點推進醫保戰略性購買。在現行的復合型支付方式改革的基礎上，增加對治療效果的測量和激勵，從部分有治愈效果的疾病入手，試行按療效付費，為實現價值醫保做準備。同時，注重醫保支付激勵對資源配置的引導作用，促進不同層級醫療機構的分工協作，鼓勵醫療服務系統逐步轉變為全科醫學服務和專科醫學服務相互競爭、相互協作的新體制。將醫保對藥品的戰略購買從部分藥品擴展至所有醫保藥品，同時，在藥品支付價格形成機制方面，逐步實現市場機制和政府機制的有機結合。

三是逐步推進醫保經辦管理服務的社會化改革。逐步實現經辦管理服務的社會化，允許經辦機構從醫保基金中提取管理費用，同時打破地域限制，允許參保人自由選擇經辦機構，“錢隨人走”，既有利于增進經辦機構之間的競爭，又便于人口流動下的轉移接續。

四是優化醫療保險與醫療救助的銜接。醫保管理部門要以中國特色的醫療保障制度建設為契機，進一步明確和理順基本醫保和醫療保險的責任邊界，落實部門責任，加強溝通協調、數據信息共享和政策協同。

五是增進健康扶貧與醫療保障制度的互通。健康扶貧涉及醫療服務的供給側與需求側。供給側的優化需要醫療衛生服務體系的改革與完善，而需求側則依賴醫療保障體系的全覆蓋和精準保障。長期看，健康扶貧的長效推進一方面要求完善現有的基本醫療保險和大病保險制度，科學界定補償參量和醫保目錄，保證病有所醫，醫有所保，預防因病致貧；另一方面要求強化醫療救助的兜底能力，建立醫療救助穩定的籌資增長機制，設立有別于保險制度的補償機制，并與家庭實際醫療支出核查相結合，實現精準救助。

六是“醫療保障”向“健康保障”轉變。醫療保障的最終目標是實現健康，但與其僅僅關注疾病治療的補償機制矛盾。現實中，由于個體行為、生活方式、環境、醫療衛生服務、遺傳等因素影響人們的健康，并進一步影響整個社會的健康水平，健康受損不再局限于短期的、顯性的疾病，健康維護也不能局限于疾病干預或治療。因此，有必要轉變理念、關口前移、關注疾病的預防與管理，致力于提升全民健康覆蓋的質量，推進“醫療保障”向“健康保障”轉型。即從關注疾病風險轉向關注健康風險，從注重分散個體患者的疾病風險轉向注重促進整個人群的健康；既關注緩解經濟負擔的保險屬性，又關注改善人群健康結果的健康屬性；既關注不同群體的特殊健康利益，又注重不同群體之間的公平；既著眼于當下分配和短期效益，也著眼于未來發展和遠期和諧。