發(fā)散式?jīng)_擊波治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床觀察

焦鵬增 馮虎 趙志峻 于文浩 卜慶凱 文慶信 楊文麗 范玉磊

拇長屈肌腱鞘炎，又稱彈響拇，是一種慢性無菌性炎癥，好發(fā)于拇指長期快速活動，用力使用拇指的婦女、工人、管弦樂器演奏者，隨著手機(jī)使用越來越頻繁，也常見于“拇指一族”，為骨科常見病[1]。既往多采用局部糖皮質(zhì)激素封閉、非甾體消炎藥口服、理療等方法治療，效果欠佳。我科于2016年3月至2017年3月收集拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組30例，分別行沖擊波與封閉治療，隨訪6個月以上，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來自我院骨科門診，按隨機(jī)數(shù)表法分為沖擊波組30例和封閉組30例。沖擊波組男12例，女18例，年齡20～72歲，平均年齡48歲。封閉組男15例，女15例，年齡22～71歲，平均年齡50歲；病程最短10 d，最長5年；兩組病例的性別、年齡及病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 沖擊波組：應(yīng)用骨科專用發(fā)散式體外沖擊波治療機(jī)(中國，翔宇)進(jìn)行沖擊波干預(yù)。患者取坐位，在非麻醉下，根據(jù)拇指痛點定位確定治療部位，耦合劑涂抹在治療部位，同時將沖擊波探頭貼于此位置。每次沖擊2 000次(8 Hz 1.0～1.5 bar)，1次/4 d，6～8次為一療程。在沖擊波治療開始階段，多數(shù)患者感覺沖擊部位有脹痛和刺痛感，不適應(yīng)癥狀隨著沖擊次數(shù)的增加而逐漸減輕，在可耐受范圍內(nèi)逐漸增加能量。

封閉組；患指伸直，掌心向上，觸及結(jié)節(jié)及壓痛點，常規(guī)消毒，1%利多卡因2 mL+得寶松1 mL，于結(jié)節(jié)近側(cè)刺入，針尖與掌面呈30°角，沿肌腱縱軸方向經(jīng)皮膚、皮下組織刺入肥厚的腱鞘，注入以上藥液。如癥狀未完全緩解者，1周后行第2次治療。術(shù)后針孔貼創(chuàng)可貼，稍壓迫止血。

1.3 療效評價 比較兩組患者治療前、治療后當(dāng)時及治療后1個月、3個月及6個月行視覺模擬評分法(VAS)評分，完成疼痛的數(shù)字評價量化表。VAS疼痛評分，范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛；評價兩組臨床療效，治愈：臨床癥狀及體征完全消失，拇指屈曲活動無彈響，屈肌腱鞘壓痛不明顯，指關(guān)節(jié)活動良好；改善：臨床癥狀及體征減輕，屈肌腱鞘壓痛稍有壓痛，指關(guān)節(jié)活動功能改善；無效：臨床癥狀及體征無改善。總有效率＝(治愈例數(shù)＋改善例數(shù))/治療例數(shù)×100%；治愈率＝痊愈例數(shù)/治療例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。VAS評分以(±s)表示，比較采用χ2分析；計數(shù)資料以率表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1～2)

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s) 單位：分

組別 治療前 治療后 1個月后 3個月后 6個月后 P值沖擊波組 7.11±1.15 4.65±1.21 3.45±1.51 2.55±1.18 1.02±1.19 ＜0.001封閉組 7.21±1.02 6.31±1.35 5.43±1.33 5.04±1.22 3.87±1.34 ＜0.01 P值 0.198 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 兩組患者治療后效果比較(n)

兩組患者治療前后VAS評分及臨床效果比較，兩組患者VAS評分治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。沖擊波組在治療后當(dāng)時及治療后的1個月、3個月及6個月VAS評分較治療前均有明顯改善，患者在治療1個月后疼痛癥狀緩解明顯。封閉組在治療當(dāng)時疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在治療后1個月、3個月及6個月疼痛評分有所改善。同期VAS評分沖擊波組較封閉組有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同期沖擊波組患者治愈率及總有效率明顯高于封閉組。

3 討論

狹窄性腱鞘炎[2]主要是由于局部組織退行性變及手指過度頻繁屈伸活動的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致屈指肌腱與腱鞘相互摩擦、損傷、充血、水腫產(chǎn)生疼痛，活動受限，如果治療不及時，纖維管變性，管腔逐漸狹窄，屈肌腱受壓也逐漸變細(xì)，而兩端膨大呈現(xiàn)葫蘆狀，阻礙肌腱滑動。當(dāng)腫大的肌腱強(qiáng)行通過狹窄的腱鞘則發(fā)生彈響，交鎖癥狀，嚴(yán)重狹窄時引起屈曲不能，活動障礙。該病通常好發(fā)于中老年家庭婦女和手工操作者，現(xiàn)在由于電腦、手機(jī)的普及，特別是手機(jī)成為人們必不可少的通訊、學(xué)習(xí)、娛樂的工具，頻繁、過度的手指屈伸活動，拇指使用頻率更多，拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎在年輕人中的發(fā)病率快速上升。目前治療該病的方法較多，主要采取保守治療，包括休息、物理治療、口服非甾體抗炎藥、局部封閉、小針刀等，但是保守治療存在療效不確定，治療周期長，容易復(fù)發(fā)的缺點。通過手術(shù)可以解除軟組織粘連，但是創(chuàng)傷大，費用高，可能再次粘連。探尋無創(chuàng)、方便、不住院等優(yōu)點的治療方法一直是臨床醫(yī)師的目標(biāo)。

研究顯示體外沖擊波作為一種新型的治療手段在骨科得到廣泛應(yīng)用，也收到了很好的療效。在治療網(wǎng)球肘、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、跟腱炎等骨肌疾病方面已取得良好的臨床效果[3-7]。當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，對組織細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可以引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可以使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧。空化效應(yīng)是沖擊波使組織中大量微小氣泡急速膨脹，有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，改善微循環(huán)；并引起生長因子的釋放、原始干細(xì)胞的重新活化，成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、血管和組織再生，促進(jìn)愈傷組織形成和骨愈合生物學(xué)效應(yīng)[8]。另一些學(xué)者認(rèn)為緩解疼痛是由于沖擊波刺激提高了病變肌腱疼痛閾值水平。阻止疼痛刺激增加并由此提高止痛效果；破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號的產(chǎn)生及傳遞[9]。此外，沖擊波的機(jī)械刺激還有效地改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎性反應(yīng)，提高組織的機(jī)械負(fù)荷[10]。

本研究中，沖擊波治療組30例拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者，均為門診治療，在治療后當(dāng)時即感覺疼痛好轉(zhuǎn)，總有效率為70%。在治療后的1個月、3個月及6個月時總有效率逐漸達(dá)100%，在治療過程中及治療后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，治療后即可離開，無需住院。在沖擊波治療開始階段，多數(shù)患者感覺受沖擊部位有脹痛感，根據(jù)患者的耐受情況改變起始能量及頻率，不適癥狀隨治療過程而逐漸減輕，能量再逐漸調(diào)整，治療患者疼痛均有改善。采用局部封閉得寶松封閉治療，其有效成分是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸鈉，通過抑制前列腺素合成達(dá)到減輕炎性反應(yīng)、水腫及疼痛的效果，但多次使用激素會引起肌腱變性、質(zhì)脆、粘連的風(fēng)險，甚至斷裂。本研究中，沖擊波組患者在治療前與治療后比較，治療后當(dāng)時及治療后1個月、3個月及6個月，VAS評分逐漸降低，與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)出時間依賴性和累計效應(yīng)。

綜上所述，發(fā)散式?jīng)_擊波是一種效果確切、安全、操作簡單、無創(chuàng)傷、易于被患者接受和推廣的治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法。