Ⅱ期心臟康復在急性心肌梗死患者PCI術后的應用價值

李正春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種嚴重類型，是因冠狀動脈急性閉塞引起持續而嚴重的心肌缺血，導致心肌損傷甚至壞死[1]。AMI的發病率逐年上升，具有較高的死亡率，嚴重危害人類的健康及生命。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可直接使閉塞的血管再通，恢復血供，已成為AMI最為有效的治療方式[2]。據統計，PCI可使AMI患者急性期的病死率下降50%[3]。但PCI并不能改變冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，因此，即使PCI后進行藥物干預，仍有10%左右的患者在術后1年內發生心臟終點事件[4]。冠心病二級預防治療能改善患者的預后，心臟康復是其重要的組成部分。研究證實，心臟康復能延緩冠狀動脈粥樣硬化的生物進程，糾正其危險因素，降低患者再梗死及猝死的發生率、死亡率[5]。本研究對已行PCI的AMI患者進行Ⅱ期心臟康復，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2017年1月至2018年1月在我院心血管內科住院確診為AMI并已行PCI的患者80例為研究對象。納入標準：符合美國心臟協會/美國心臟病學會急性心肌梗死診斷和治療指南[6]中的AMI診斷標準；所有患者均已行PCI治療；患者術后心功能killp分級為Ⅰ～Ⅱ級均為竇性心律；所有患者及家屬知情同意并簽同意書。排除標準：合并呼吸系統疾病；合并運動系統功能障礙；患者血流動力學不穩定、仍有心律失常或仍有不穩定心絞痛；合并其他系統嚴重基礎疾病。所有患者采用隨機數表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

組別 例數 性別(男/女) 年齡/歲 心功能分級(Ⅱ/Ⅲ) 吸煙史 合并高血壓 合并糖尿病 合并高脂血癥 前降支病變觀察組 40 28/12 55.32±9.52 22/18 33(82.5) 15(37.5) 7(17.5) 26(65.0) 29(72.5)對照組 40 29/11 56.47±11.83 23/17 31(77.5) 13(32.5) 8(20.0) 28(70.0) 31(77.5)t/χ2值 0.254 0.534 0.654 0.491 0.847 0.270 0.389 0.595 P值 0.895 0.685 0.917 0.582 0.712 0.443 0.573 0.425

1.2 方法 干預時間開始于術后2周，共3個月。對照組常規進行一般臨床評估、健康教育及標準冠心病二級預防用藥管理，觀察組在對照組基礎上進行危險分層和運動康復。

1.2.1 危險分層 根據中國醫師協會心血管內科醫師分會預防與康復專業委員會制定的經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識[7]進行危險分層，并制定個體化運動處方。當患者出現嚴重并發癥及合并癥，則延遲進入心臟康復。

1.2.2 運動康復 運動處方：先進行5～10 min熱身運動，再進行20～30 min運動訓練，訓練結束后進行5～10 min放松運動。運動訓練中有氧運動采用心電監測下在跑步機上快走、慢跑，騎自行車的方式，抗阻運動采用彈力帶、啞鈴的方式，必要時輔以平衡訓練及柔韌度訓練。確定運動強度以靶心率為年齡標準化最大心率的60%～80%或自我感知勞累程度Borg評分達12分。運動頻率為3～5次/周。每2周由醫師對患者進行評估，必要時調整運動處方。運動時注意事項：注意環境溫度適宜，不在飽餐或饑餓時運動，在運動過程中患者若覺不適或出現心絞痛、心律失常或心功能不全的癥狀，及時停止并處理。

1.3 觀察指標 在干預前及干預后觀察以下指標。①6 min步行試驗(6-MWT)：讓患者在長30 m平直走廊里盡量進行來回行走，測定其在6 min內所行走的最大距離，評價患者運動能力。②心功能指標：采用彩色多普勒超聲測定患者每搏量(SV)、心輸出量(CO)、左心室射血分數(LVEF)、左心房前后徑(LAD)、左心室收縮末期內徑(LVESd)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)評價患者心功能。③中文版健康調查簡表(SF-36)：分為36個條目、8個維度，每個維度為0～100分，其中總體健康(GH)、軀體疼痛(BP)、軀體功能(PF)、生理職能(RP)四項分數均值為生理健康總評分(PCS)，活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)四項分數均值為心理健康總評分(MCS)，分值越高生活質量越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料用(±s)表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后6-MWT比較 干預前兩組6-MWT比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組6-MWT優于干預前(P＞0.05)；干預后觀察組6-MWT優于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者干預前后6-MWT比較(±s) 單位：m

表2 兩組患者干預前后6-MWT比較(±s) 單位：m

組別 例數 干預前 干預后觀察組 40 380.46±66.98 489.15±71.38*對照組 40 376.13±70.57 422.04±66.72*t值 0.692 4.210 P值 0.553 0.000

2.2 兩組患者干預前后心功能指標比較 干預前兩組心功能指標差異無統計學意義(P＞0.05)。干 預 后 兩 組 SV、CO、LVEF高 于 干 預 前 ，LAD、LVESd、LVEDd低于干預前(P＜0.05)；干預后觀察組SV、CO、LVEF高于對照組(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd低于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較(±s)

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較(±s)

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數 時間 SV/(mL·次-1)CO/(L·min-1) LVEF/% LAD/mm LVESd/mm LVEDd/mm 40 干預前 58.74±8.29 3.68±0.58 42.96±9.42 22.59±6.18 56.28±9.32 60.46±8.19干預后 68.53±8.16*# 5.63±0.72*#54.18±8.69*#18.54±5.14*#46.38±8.89*#48.32±7.83*#對照組 40 干預前 56.31±5.72 3.78±0.46 41.24±5.09 23.08±6.49 55.58±6.12 61.57±8.16干預后 61.68±7.05* 4.07±0.48* 46.50±5.62* 21.48±6.15* 50.06±7.24* 56.64±8.45*觀察組

2.3 兩組患者干預前后SF-36評分比較 干預前兩組PCS、MCS比較差異無統計學意義 (P＞0.05)；干預后兩組PCS、MCS高于干預前(P＜0.05)；干預后觀察組PCS、MCS高于對照組(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者干預前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

組別 例數 PCS MCS干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 48.63±8.78 58.47±8.63* 58.25±9.63 66.57±9.52*對照組 40 49.15±8.81 53.28±8.91* 57.78±8.69 61.34±8.69*t值 0.136 4.298 0.779 5.661 P值 0.847 0.000 0.364 0.000

3 討論

心臟康復的定義為通過涵蓋了醫學評估、運動訓練、健康教育、糾正危險因素、心理、營養、行為等咨詢指導多個方面的長期綜合干預方案，使心臟疾病患者生理及心理達到較好的狀態，降低復發和猝死的危險，盡量恢復正常的活動狀態，提高患者生活質量[7]。心臟康復是歐洲心血管協會、美國心臟協會和美國心血管學會心血管疾病治療的Ⅰ級推薦[8]。研究證實，心臟康復能矯正心血管病的危險因素，降低患者死亡率，提高其生活質量，減少治療費用[9]。

AMI是心血管病死亡的主要原因之一，對患者的身體機能、精神心理及生活質量產生嚴重的不良影響。PCI雖然及時通過再通閉塞的冠狀動脈挽救AMI患者的生命，但PCI并不能消除AMI的危險因素，改變AMI的病理進程，術后仍有較高的復發率及死亡率。心臟康復更能順應現代“生物-心理-社會”的醫學模式，成為歐美國家PCI和冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后的必要措施。美國心肺康復協會將冠心病心臟康復分為3期，即Ⅰ期(院內康復期)、Ⅱ期(門診康復期)及Ⅲ期(院外長期康復期)。Ⅱ期康復一般在術后2～5周開始，持續1～6個月，運動訓練是Ⅱ期心臟康復的核心內容，包括有氧運動、抗阻運動、平衡訓練和柔韌性訓練等，根據危險分層進行監護下的中等強度運動，推薦3個月內運動訓練次數為36次，至少25次。Ⅱ期康復是心臟康復的重要階段，起著承上啟下的作用，既是Ⅰ期康復的延續，又使患者逐漸養成健康的生活方式及運動習慣，逐步糾正危險因素，為Ⅲ期康復打下良好基礎。陳培錦等[10]研究表明，對AMI患者PCI術后進行Ⅱ期心臟康復治療可獲得良好的治療效果，對患者運動耐力、體質指數、生活方式及心臟功能等方面均有明顯改善。郭文飛等[11]報道，早期家庭運動心臟康復能顯著改善AMI PCI術后患者心室功能。本研究結果顯示，Ⅱ期心臟康復干預后觀察組6-MWT、SF-36評分優于對照組(P＜0.05)；觀察組彩超下SV、CO、LVEF高于對照組(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd水平低于對照組(P＜0.05)。結果提示，對AMI患者PCI術后進行Ⅱ期心臟康復可改善患者運動能力及心臟功能，提高患者生活質量。