拔管后喉喘鳴的危險因素分析及氣囊漏氣試驗的臨床意義

安勇鵬 李建領 雷軍旗

氣管插管、機械通氣是搶救危重患者的重要搶救措施，但氣管插管，可能導致喉頭水腫及聲帶水腫，從而導致拔管后喉喘鳴等發生[1]，是拔管后早期再插管的重要原因之一。了解拔管后喉喘鳴的危險因素，有助于采取相關措施，預防應用糖皮質激素，有助于減少拔管后喉喘鳴的發生率及再次氣管插管率[2-3]，然而國內尚沒有關于拔管后喉喘鳴危險因素的相關研究。氣管插管、機械通氣患者氣囊放空后，呼吸過程中部分氣體會從氣囊周圍漏出，如果存在喉頭或聲門水腫，漏氣量將會減少或消失，通過評估抽空氣囊后呼吸過程中的漏氣量間接判斷是否存在喉頭水腫，即為氣囊漏氣試驗，但其評判標準及預測拔管后喉喘鳴的意義有一定爭議[4]。本研究選取我院氣管插管、機械通氣的患者為研究對象，評估拔管后喉喘鳴的危險因素，同時進行氣囊漏氣試驗，統計氣囊漏氣試驗預測上氣道梗阻的敏感度及特異度等指標，分析其在預防拔管后喉喘鳴的價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2018年5月我院住院的氣管插管、機械通氣的患者為研究對象。入選條件：年齡≥18歲；氣管插管時間超過24 h；經過相應治療，通過常規的評估，符合撤機及拔管指征。共納入311例患者，依據拔管后是否發生喉喘鳴，分為拔管后喉喘鳴組(PES組)及無拔管后喉喘鳴組(NPES組)，其中拔管后喉喘鳴組患者共21例，男7例，女14例，年齡23～78歲，平均年齡(60.47±14.13)歲，無拔管后喉喘鳴組患者共290例，男187例，女103例，年齡19～81歲，平均年齡(61.58±13.24)歲。

1.2 方法 氣囊漏氣試驗的測量方法參考Rachel and Miller[5]及中華醫學會人工氣囊管理的專家共識[6]提供的方法，常規評估符合撤機及拔管指征，呼吸機模式選擇A/C模式，拔管前充分吸引氣管插管及口腔內分泌物，記錄氣囊充氣時呼吸潮氣量，抽空氣囊，連續測量6次氣囊充氣時的呼氣潮氣量，取3次最小值計算平均值。二者的差值＜110 mL為陽性，≥110 mL為陰性。

1.3 觀察指標 所有患者拔管前進行氣囊漏氣試驗，記錄氣囊漏氣試驗結果，并觀察拔管后是否發生喉喘鳴，同時觀察患者的以下指標：年齡、性別、體重指數、氣管插管時間、困難氣管插管及意外拔管情況、氣管插管的直徑、氣管插管的原因(肺炎、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停等)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件統計分析；計數資料統計采用卡方檢驗；計量資料描述采用(±s)表示，組間對比采用獨立樣本的t檢驗，計數資料的對比采用χ2檢驗或Fisher的精確檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共311例氣管插管患者，拔管后喉喘鳴的患者21例，拔管后喉喘鳴的發生率6.8%，其中18例需要再次氣管插管，拔管后喉喘鳴患者再插管率為85.7%。拔管后喉喘鳴的危險因素分析結果及氣囊漏氣試驗結果如下。

2.1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析 拔管后喉喘鳴組(PES組)共21例患者，無拔管后喉喘鳴組(NPES組)患者共290例，單因素分析顯示，當檢驗水準α＝0.05時，性別(女性)，插管時間≥1周，困難氣管插管與拔管后喉喘鳴有統計學聯系；當檢驗水準α＝0.10時，性別(女性)，氣管插管時間≥1周，困難氣管插管，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與拔管后喉喘鳴的發生有統計學意義(表1)。

表1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析[n，(±s)]

表1 拔管后上氣道梗阻的單因素分析[n，(±s)]

注：*表示因采用Fisher的精確檢驗進行統計學分析，不存在卡方值

暴露因素 PES組(n=21) NPES組(n=290) t/χ2值 P值年齡/歲 60.47±14.31 61.58±13.24 -0.369 0.712性別(女/男) 14/7 103/187 6.823 0.009體重指數/(kg·m-2) 23.16±3.24 22.21±2.83 1.472 0.142氣管插管時間≥1周(是/否) 15/6 120/170 6.027 0.014困難氣管插管 6/15 26/264 6.169 0.013意外拔管后再插管 2/19 12/278 * 0.242氣管擦管直徑為(8.0 cm/＜8.0 cm) 20/1 261/29 * 0.706 5/16 96/194 0.406 0.524 6/15 104/186 0.192 0.661 1/20 9/281 * 0.508 3/18 12/278 * 0.071 5/16 69/221 0.07 0.792氣管插管原因 肺炎(是/否)慢性阻塞性肺疾病(是/否)支氣管哮喘(是/否)阻塞性睡眠呼吸暫停(是/否)其他(是/否)

2.2 拔管后上氣道梗阻的多因素分析 選取P＜0.10的自變量進入非條件Logistic回歸分析，進入Logistic回歸分析的變量及賦值情況(表2)，多因素條件Logistic回歸分析結果顯示，性別(女性)，氣管插管時間≥1周，困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的獨立危險因素(OR=2.83，3.645，3.227，P＜0.05，表3)。

表2 進入Logistic回歸分析的變量及其賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 氣囊漏氣實驗預測拔管后喉喘鳴的敏感度與特異度 共311例氣管插管患者，拔管后喉喘鳴的患者21例，其中氣囊漏氣試驗陽性患者15例，氣囊漏氣試驗陰性患者6例，無拔管后喉喘鳴患者共290例，其中氣囊漏氣試驗陽性患者59例，氣囊漏氣試驗陰性患者231例，氣囊漏氣試驗預測拔管后喉喘鳴的敏感度及特異度分別為71.4%和79.7%，AUC=0.76；陽性預測值20.27%，陰性預測值97.47%。

3 討論

拔管后喉喘鳴是氣管插管患者的局部并發癥，可以導致嚴重的呼吸衰竭，是早期再插管的重要原因之一，導致氣管插管患者醫療費用和死亡率增加。該研究觀察了311例氣管插管患者拔管后喉喘鳴的發生情況，結果表明，21例患者發生了拔管后喉喘鳴，拔管后喉喘鳴的發生率6.8%，其中18例需要再次氣管插管，拔管后喉喘鳴患者再插管率為85.7%；通過單因素分析及Logistic回歸分析顯示女性，氣管插管≥1周及困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的高危因素。

氣管插管可能導致喉頭水腫及聲帶水腫，從而導致拔管后喉喘鳴等發生[1]；困難氣管插管及氣管插管保留時間過長可能導致喉頭及聲帶水腫的發生率增加，余桂永等的研究[7]發現女性氣管橫徑及矢狀經明顯小于男性，女性較小的氣管內徑可能是氣管插管患者喉頭水腫發生率高于男性的原因之一，因此上述因素可能導致喉頭水腫的發生及引起拔管后喉喘鳴。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叨喟橛醒是华M窄，舌體肥大及下頜短小、后縮等解剖學特征[8]，這些解剖學特征同時是導致困難氣管插管的原因，因此單因素分析阻塞性睡眠呼吸暫停與拔管后喉喘鳴存在統計學聯系，但多因素Logistic回歸分析排除了阻塞性睡眠呼吸暫停。國外一項研究[9]匯總分析了多個研究，其結果顯示女性，長期保留氣管插管，大號的氣管插管，困難氣管插管為拔管后喉喘鳴的高危因素，ATS/ACCP危重癥患者撤機指南[10]也指出暴力氣管插管，女性，直徑較大的氣管插管及意外拔管后再插管是喉喘鳴的高危因素，但本研究顯示拔管后喉喘鳴與氣管插管直徑無關；因目前國內相關指南推薦較低的氣囊壓力[6]，納入本研究的對象均采用較小的氣囊壓，較高的氣囊壓力未作為暴露因素納入該研究。

氣管插管患者常規評估拔管、撤機的指標，包括自主呼吸試驗(SBT)等，僅能評估患者的自主呼吸能力及保留氣管插管時氣道是否通常，不能評估是否存在喉頭水腫，通過評估抽空氣囊后呼吸過程中的漏氣量間接判斷是否存在喉頭水腫，即為氣囊漏氣試驗[6]，而喉頭水腫可以導致拔管后喉喘鳴的發生，甚至需要再次氣管插管。該研究結果表明氣囊漏氣試驗預測拔管后喉喘鳴的敏感度后特異度分別為71.4%和79.7%，AUC＝0.76，有較高的符合率。ATS/ACCP危重癥患者撤機指南[10]及中華醫學會人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)[6]均推薦氣管插管患者拔管前進行氣囊漏氣試驗。Fran ois B等的研究[2]表明提前12 h分次給予糖皮質激素可以減少拔管后喉喘鳴及再次插管；國外另一項分析[3]也顯示對于拔管后喉喘鳴的高?；颊撸辽偬崆?個小時應用糖皮質激素可降低再插管率；因此識別拔管拔管后喉喘鳴的高危因素，結合氣囊漏氣試驗，對于高危人群采取干預措施有助于降低患者的氣管插管率，改善患者的預后。

以氣囊漏氣試驗預測拔管后喉喘鳴也有一定的局限性，其標準尚不統一，有研究采用堵管后患者能否發聲為標準[11]，有研究采用氣囊漏氣量或者漏氣量占呼氣潮氣量的百分比為標準，并且氣囊漏氣試驗陽性的截點值也不一致[5，12-13]，TS/ACCP危重癥患者撤機指南[10]推薦拔管前做氣囊漏氣試驗，但未對氣囊漏氣試驗的標準做相關推薦。其次以氣囊漏氣試驗為指導拔管可能延長患者氣管插管及機械通氣時間，從而增加機械通氣相關并發癥[10]；該研究也表明氣囊漏氣試驗預測拔管后喉喘鳴的陽性預測值僅為20.27%，氣囊漏氣試驗結果陽性需謹慎解讀，避免不必要的延長氣管插管時間。

綜上所述，女性，氣管插管時間≥1周，困難氣管插管等因素可能為拔管后喉喘鳴的高危因素，氣囊漏氣試驗預測拔管后喉喘鳴有較高的敏感度及特異度，有助與預測拔管后喉喘鳴，識別拔管后喉喘鳴的高危因素及氣囊漏氣試驗篩選出高?；颊呓o予提前干預，有助于減少拔管后喉喘鳴及再插管，對臨床有一定的指導價值。