微創經皮鋼板固定術與交鎖髓內釘治療脛骨遠端關節外骨折的療效比較＊

趙 鵬，杜增利

脛骨遠端關節外骨折是最為常見的高暴力性骨折，占臨床上所有骨折中的10%左右，發病率極高，多數患者因交通事故等高能量損傷導致骨折。由于該類骨折部位極接近于距小腿（踝）關節，術后并發癥發生率極高［1，2］。IMN 交鎖髓內釘內固定系統是相對穩定的一種內固定系統，是脛骨遠端關節外骨折中最常用的治療方式；MIPPO是通過減輕鋼板對骨折部位接觸進行固定術式，其優點是減少手術操作中造成的對脛骨供血系統、軟組織的損傷，該術式起步較晚，但近年來已在臨床上得到廣泛應用［3］。該研究回顧分析兩種手術治療的效果，為手術方法的選擇提供建議，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集整理筆者所在醫院骨傷科2016年4月—2017年10月收治的150例脛骨遠端關節外骨折患者的臨床資料，納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）骨折范圍累及踝關節上2個muller方格。（3）患者入院時意識清醒，可自行選擇手術方法。（4）新鮮骨折，于傷后24h內入院治療。排除標準：（1）AO分型為B3型和C型患者。（2）年齡不足18歲的青少年或兒童患者。（3）存在病理性骨折和骨質疏松者。（4）合并其他內科疾病、精神疾病者。將經納入標準和排除標準篩選后的150例患者依據手術方法分組：MIPPO組患者75例，男43例，女 32 例；年齡 24～59 歲，平均（41.2±6.6）歲；受傷原因：交通事故傷49例，高空墜落傷18例，運動傷 8例；AO分型：A型 49例，B1型 13例，B2型 13例。IMN組患者75例，男46例，女29例；年齡26～61 歲，平均（41.5±6.8）歲；受傷原因：交通事故傷 52例，高空墜落傷17例，運動傷6例；AO分型：A型46例，B1型15例，B2型14例。對比兩組的一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 MIPPO組：術前給予常規抗生素靜脈滴注治療，對于開放性骨折先進行清創處理，在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手術，患者仰臥于手術床上，在C型臂機X線透視下進行骨折閉合復位，了解復位情況，在復位成功后，于骨折遠端做一個3 cm長的小切口，自骨膜外建立皮下隧道，分離深筋膜和骨膜，然后由脛骨遠端向近端經皮下骨膜外插入鎖定鋼板，透視下觀察鋼板位置滿意后，通過導向器鉆孔，擰入鎖定螺釘固定鋼板，再次檢查復位滿意后，沖洗切口，逐層縫合包扎，結束手術。IMN組：術前處理、麻醉方法與MIPPO組一致，患者屈膝90°，髕韌帶正中做一個縱行3～5 cm長的切口，劈開髕韌帶，自脛骨前緣斜坡處為釘點開口，逐級擴髓，使用瞄準器手柄插入髓內釘，骨折復位后依次置入遠近鎖釘和尾帽，沖洗切口，逐層縫合。兩組患者術后均給予常規抗感染治療，術后早期接受膝踝關節活動，早期進行等長收縮訓練、關節活動等。

1.3 觀察指標 收集整理兩組患者的如下指標：（1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、并發癥發生率、腫脹消退時間、住院時間；（2）骨折愈合指標：骨折愈合時間、術后6個月踝關節功能恢復優良率（使用Mazur評分系統評估，分優、良、合格、不合格四級）。

1.4 統計學方法 SPSS 16.0軟件進行數據統計分析。組間比較計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的圍手術期指標比較 （1）MIPPO組患者手術時間明顯長于IMN組，但術中出血量少于IMN 組，腫脹消退時間短于 IMN 組（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。（2）兩組術后并發癥發生率比較：MIPPO組并發癥發生率13.33%；IMN組并發癥發生率30.67%，兩組之間比較差異有顯著性意義 （χ2=6.566，P=0.010＜0.05）。 見表 2。

2.2 兩組的骨折愈合指標對比 兩組的骨折愈合時間和術后6個月的踝關節功能恢復優良率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

脛骨遠端關節外骨折的治療方法主要有：切開復位加壓鋼板內固定、微創經皮鋼板內固定術、交鎖髓內釘內固定術等。由于該類骨折是高能量沖擊損傷引起的，軟組織骨膜損傷嚴重，常規的切開復位加壓鋼板內固定術會對患者骨折部位造成進一步損傷，且術后易發生深部感染，影響骨折愈合。于是，MIPPO術和IMN術受到廣大醫師的青睞。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組術后并發癥發生情況

表3 兩組的踝關節功能恢復優良率和骨折愈合時間比較

交鎖髓內釘具有軸心固定的力學優勢和較少干預軟組織的微創優勢，過去一直被認為是脛骨遠端關節外骨折的治療金標準，但是也存在許多缺點。對于脛骨遠端關節外骨折的手術治療，交鎖髓內釘術的指征還不明確，尤其是髓內釘的生物力學弱于鋼板內固定術［4，5］。 脛骨遠端髓腔較寬，髓內釘無法與髓腔內壁形成接觸摩擦力，導致大部分力學負荷轉移到遠端鎖定；另外脛骨遠端寬髓腔導致髓內釘對遠端復位控制力差，從而影響到術后骨折的愈合［6］。另外，交鎖髓內釘易導致術后膝關節前側疼痛，該研究中IMN組患者術后有11例患者出現關節疼痛并發癥，明顯高于MIPPO組患者。現今臨床上尚未完全闡明IMN術后關節疼痛的機制，但多數學者認為：髓內釘在插入過程中對軟組織，尤其是髕韌帶、髕后脂肪墊造成較大創傷，從而導致術后疼痛。為此，在應用交鎖髓內釘術治療時，應盡可能地減輕損傷，擴髓時使用軟組織保護器；髓內釘尾部低于脛骨平臺前緣，以免釘尾對髕韌帶、髕后脂肪墊造成持續性刺激，引發疼痛。

MIPPO術是近年來興起的新技術，鎖定鋼板將螺釘與鋼板通過鎖定螺紋孔形成一個整體，起到良好的角穩定效果，允許放置鎖定鋼板不接觸骨骼，鋼板不會像普通鋼板一樣緊壓著骨骼形成穩定，從而對骨膜外血供、骨折斷端血供起到良好的保護作用。通過小切口在骨膜外建立一個皮下隧道，骨折處不切開，進行間接閉合復位，然后將鎖定加壓鋼板置入固定，避免了術中的骨膜廣泛剝離，保護了骨折周圍的軟組織，并維持適當穩定固定，保護骨折周圍的血供，為術后骨折愈合提供良好的環境，促進骨折愈合，減少骨折愈合不良、感染、骨不連等并發癥發生［7，8］。雖然MIPPO術盡可能地保護了軟組織，但是出現軟組織并發癥依然是難以完全避免的，術后可能發生淺表組織感染、切口延遲愈合并發癥，筆者認為MIPPO術更適宜用于骨折線較遠，靠近踝關節，局部軟組織條件較好的患者。相較于交鎖髓內釘術，MIPPO術將鎖定鋼板對干骺端骨折的力學優勢與間接復位軟組織微創術式優勢結合與一體，減輕手術創傷的同時增強固定力學強度，MIPPO術的力學強度是髓內釘固定的2倍左右，有利于減少術后并發癥發生。該研究結果顯示：MIPPO組患者雖手術時間長于IMN組，但術中出血量、腫脹消退時間、術后并發癥發生率均低于IMN組，MIPPO手術對患者的創傷更小，減輕患者術后的痛苦。兩組的骨折愈合時間和術后6個月踝關節功能恢復優良率差異無統計學意義。

綜上，微創經皮鋼板內固定術和交鎖髓內釘術治療脛骨遠端關節外骨折療效確切，但MIPPO術對患者的創傷更小，有利于減輕患者的痛苦，促進術后恢復，值得推廣。