將跨省異地就醫直接結算引向深入

■ 專欄 ■

黃華波

國家醫療保障局異地就醫專題組負責人

經過醫保系統上下共同努力，全國跨省異地就醫聯網結算不斷取得新突破。國家醫療保障局公布的數據，截至2018年8月底，全國跨省異地就醫定點醫療機構數量達到11915家，累計實現跨省異地就醫直接結算93萬人次，醫療費用224.1億元，基金支付131.5億元，基金支付比例58.7%。國家平臺備案人數294萬。

連續三年政府工作報告對跨省異地就醫直接結算工作提出要求，連續兩年國務院常務會議聽取專題匯報再動員再部署，連續兩年國務院大督查將其作為重點督查內容。8月22日國務院常務會議上，李克強總理明確提出，異地就醫住院費用直接結算不僅是民生改善的重大舉措，也是促進經濟發展的重要條件之一，千萬不能小看了這件事。

成績是主要的、顯著的。直接體現在聯網醫院、備案人數、結算金額、基金支付成倍增長；正在對醫保管理服務產生更加廣泛而深入的影響，直接結算推動了全國范圍內醫保政策、管理、流程、標準、系統、服務、資金結算清算等的統一和規范，克服了醫保自下而上發展過程產生的碎片化問題；不斷推進醫保適應全國人口大流動的同時，為醫保省級統籌乃至全國統籌奠定了基礎；為醫保大數據的挖掘和深度利用，促進智慧醫保奠定了條件。

如此巨大的一項覆蓋全國各地區醫保機構和主要醫療機構的信息高速公路、重大民生工程，僅上線一年半即取得如此進展值得肯定，但難免會有這樣那樣的問題。問題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進工作向縱深發展。在徹底解決民生痛點和經辦難點、堵點的同時，從根本上促進醫保管理服務績效大幅提升。

剛剛結束的國務院第五次大督查，從反饋情況看，跨省異地就醫線上直接結算和線下人工結算，還存在一些政策、技術、管理服務上的問題。

直觀看存在兩個問題：一是直接結算率不高。2017年全國跨省異地就醫住院467萬人，平均每月約40萬人；2018年8月單月結算12.2萬人，折算直接結算率約30%。雖然縱向比成績較大，2017年8月單月結算1000人，時隔一年增長120倍；但橫向看仍有70%的參保人沒有實現線上直接結算，仍需墊支和跑腿報銷。二是農民工和雙創人員兩類人員由于流動性大等特點，實現備案還存在時間、地點、管理服務等方面障礙，這也直接影響直接結算率提升。

深層次看，有政策導向及其產生的機制性影響。政策層面至少有四個問題：一是人工報銷實行參保地目錄，直接結算采用就醫地目錄，待遇差普遍存在，醫院解釋困難，少部分人利益受損。由于各地目錄差異大、信息系統支持難、醫務人員治療習慣等原因，短期內不可能實現全國統一目錄或實行參保地目錄。二是目前僅解決住院費用直接結算，農民工和雙創人員兩類人群普遍年輕，在外主要看門診，備案積極性不高。三是大部分地方參保人備案后暫停參保地就醫報銷權限，中短期外出人員、頻繁往返兩地人員參與備案顧慮大。四是各省之間全額結算模式，對應關系復雜，預付金占用量大，收付款周期偏長，撥收款事務負擔重，醫院回款周期偏長等。這些問題，直接影響參保人、定點醫療機構、就醫地醫保機構等參與直接結算的積極性。在管理層面，有備案程序不夠簡化、備案渠道不夠暢通問題；如果備案過于簡化甚至取消備案要求，又涉及對分級診療秩序、對參保地醫保基金承受能力的擔心。在政策知曉度方面，有參保人員、定點醫療機構和基層經辦工作人員對政策、流程不夠了解等問題。在網絡方面，還有系統不夠穩定等問題。

問題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進工作向縱深發展。

問題就是動力。目前目標明確，問題清晰，重要的是堅持目標導向、問題導向，一個一個地研究解決辦法，有條不紊加快解決，跨省異地就醫直接結算的道路必然會越走越順利。■