焦作：建立“3+3”醫保扶貧體系

■文／劉燕 謝明明

“精準扶貧、精準脫貧”是新時代打贏脫貧攻堅戰的戰略決策和部署。從此前人社部印發的《關于在打贏脫貧攻堅戰中做好人力資源社會保障扶貧工作的意見》看，醫保扶貧也力求“精準”二字。精準扶貧首先是精準識別，其次是應保盡保，再者是多層次保障。

所謂精準識別，就是要精準找出因病致貧、因病返貧人員。顯然，篩查低保人群、邊緣貧困人群和發生災難性衛生支出人群是重點。為此，不少地方在工作中采取先與民政部門合作，先行在系統中標識貧困人群，而后走村串戶，現場了解情況，對初步確定的貧困戶進行“過濾”。同時，進一步監測那些沒有達到社會救助標準但生活困難，一旦遭受疾病打擊極易因病致貧、因病返貧的人群。實現應保盡保，也與精準扶貧不無關系。因為通過政府補助讓貧困人口參加城鄉醫保，既體現機會公平，也能阻止和化解其因病致貧風險。值得注意的是，化解重大特大疾病風險，不能僅靠基本醫保，還應推動基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構建多層次的醫療保障體系。■

——編者

疾病是造成貧困最重要的因素。隨著脫貧攻堅工作不斷深入，因病致貧、返貧成為脫貧攻堅中難啃的“硬骨頭”，也是打贏脫貧攻堅戰的重要一環。如何“對癥下藥”，避免群眾遭遇“辛辛苦苦奔小康、一場大病全泡湯”的困境？河南省焦作市按照“盡力而為、量力而行”原則和“兩不愁、三保障”標準，聚焦貧困人口，強化精準發力，充分發揮醫保政策作用，積極探索醫療保險與精準扶貧的制度性結合，創新建立“3+3”醫療保障體系，進一步織密扎牢醫療保障“安全網”，成為打贏脫貧攻堅戰的重要舉措。

實施背景

2014年，焦作市在河南率先啟動困難群眾大病補充醫療保險制度，對緩解因病致貧起到重要作用。從2017年1月起，河南推廣焦作市做法，在全省開展困難群眾大病補充醫療保險工作。

焦作市在實際工作中發現，困難群眾醫療費用經基本醫療保險、大病保險、大病補充醫療保險報銷后，實際報銷比例由之前的48%提高到63%，最高可達85%，已經明顯減輕了困難群眾家庭經濟負擔。但是，對于患大病重病的建檔立卡貧困人口，其醫療費用經過三重醫療保險報銷后，剩余醫療費用仍是難以負擔。為此，焦作市經深入調查、測算和論證后，自2017年7月1日起在武陟縣、溫縣試點實施醫療保險精準扶貧托底救助工程，著力從工作機制上破解因病致貧返貧難題，創新建立了“3+3”醫保扶貧長效機制，取得較好的社會效應。2018年1月，焦作市全面開展醫療保險精準扶貧托底救助工作。

2018年，焦作市建檔立卡貧困人口85988名，占全市總人口的2.3%。在建檔立卡貧困人口中，因病致貧人口占37.1%，因殘致貧人口占19.5%，60歲以上老人占23.3%，醫療需求較大群體占比較高（見表1）。特別是未脫貧人口中，因病、因殘致貧人口占建檔立卡貧困人口的77.7%。醫療保險精準扶貧托底救助籌資標準為人均140元，由市縣兩級財政按2∶8比例分擔，籌資總額1204萬元，占焦作市 地方財政收入的0.09%，財政可承受、可持續。

實施內容

“3+3”醫療保障體系即城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充醫療保險“三重醫保”和民政醫療救助、慈善醫療救助、醫療保險精準扶貧托底救助“三重救助”。

城鄉居民基本醫療保險。城鄉居民重癥慢性病患者門診報銷不設起付線，報銷比例為70%；重特大疾病門診病種報銷比例為80%。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分的醫療費用由住院統籌基金按比例支付，并且住院起付標準和報銷比例根據醫院類別、醫院級別、住院醫療費用，按不同比例進行報銷，最高報銷比例為85%，最高支付限額為15萬元。

表1 因病致貧、因殘致貧、60歲以上老人占比

城鄉居民大病保險。參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用（含門診重癥慢性病、重特大疾病醫療費用）經城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險資金按比例分段支付。2018年，焦作市城鄉居民大病保險籌資標準為50元，從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，不再額外向城鎮居民收取費用。城鄉居民大病保險年度最高支付限額為40萬元。

2018年，河南省調整城鄉居民大病保險政策，向農村貧困人口實施傾斜性精準支付政策，提高貧困人口受益水平。2018年至2020年脫貧攻堅期內，參加河南省城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口，享受大病保險“一降一提高”傾斜政策，即：起付線由1.5萬元降至0.75萬元；合規自付醫療費用報銷比例，0.75萬元至5萬元(含5萬元)的由50%提高至80%，5萬元至10萬元(含10萬元)的由60%提高至85%，10萬元以上由70%提高至95%。

困難群眾大病補充醫療保險。困難群眾大病補充醫療保險是由政府出資，按照保障最需、精準扶貧的原則，在城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度的基礎上,對困難群眾大病患者發生的醫療費用給予進一步保障的制度。按照醫療費用高低分段確定支付比例,起付線為3000元,起付線以上分段按比例報銷，不設封頂線，原則上醫療費用越高報銷比例越高。

民政醫療救助。民政醫療救助包括特殊病種門診救助、住院救助和重特大疾病醫療救助。建檔立卡貧困人口符合要求的就醫費用經基本醫療保險、大病保險、大病補充保險報銷后的合規費用，民政救助最高2萬元。

慈善醫療救助。建檔立卡貧困人口在享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險、民政醫療救助的基礎上，個人承擔的醫療費用仍有困難的，經“四議兩公開”程序確定為救助對象后，由慈善組織根據實際情況給予幫扶救助。

醫療保險精準扶貧托底救助。籌資標準為人均140元，市縣兩級財政按2∶8比例分擔，實行合規醫療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險報銷和醫療救助后，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心住院個人負擔的住院合規費用全額報銷；在縣級和市級定點醫療機構住院個人負擔總費用累計達到4000元和6000元的合規費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規定的重特大疾病和重癥慢性病的，經基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險報銷和醫療救助后的門診合規費用全額報銷。

表2 河南省城鄉居民大病保險報銷比例

表3 河南省農村貧困人口城鄉居民大病保險報銷比例（2018年至2020年）

表4 河南省困難群眾大病補充醫療保險報銷比例

主要做法

凝聚工作合力，實現應保盡保。為確保建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，焦作市在“入口處”主動服務。通過人社部門與扶貧、民政、公安、地稅等部門密切協作，摸清底數，以實施全民參保登記計劃為抓手，加強數據比對，精準定位未參保貧困人員。抓住入戶調查時機上門提供政策宣講和參保登記等服務，力促參保。對繳不起城鄉居民基本醫療保險費用的建檔立卡貧困人口，由當地政府代繳，確保不漏一戶、不落一人。全市85988名建檔立卡貧困人口全部參加了城鄉居民基本醫療保險，參保率100%。

擴大政策宣傳，提高政策知曉率。焦作市充分認識到政策宣傳工作的重要性，讓建檔立卡貧困人口充分認識到參加醫保的好處，提高群眾參加醫療保險的自覺性。一方面統一設計政策宣傳欄內容，將醫保政策用直觀明了的圖表形式懸掛在全市定點醫療機構病室、醫院大廳，發放到病人手中。另一方面開展市縣鄉三級政策宣講活動，組織政策宣講團，逐縣逐鄉為駐村第一書記、村干部、建檔立卡貧困戶幫扶責任人、簽約醫生服務團隊、村衛生室醫務人員進行醫保扶貧政策培訓。

優化經辦服務，實現即時結算。建立醫療費用“一站式”即時結算服務工作機制。通過實施城鄉居民醫保經辦機構、大病保險承辦機構和醫療救助經辦機構信息系統對接，參保人員在市縣兩級177家定點醫療機構住院治療費用實行基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、民政醫療救助即時結算，病人不用墊付相關費用，做到網絡多跑路、群眾少跑腿。

主要成效

提高了醫療費用實際報銷比例。2018年上半年，焦作市符合救助條件的4766名建檔立卡貧困人口就醫8947人次，醫療總費用為1990萬元，合規費用1765萬元，非合規費用225萬元，經基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助報銷共計1552萬元，剩余213萬元合規費用給予托底救助，人均托底救助446.89元，累計報銷1765萬元，人均報銷3704.24元，人均負擔費用為472.93元，實際報銷比例由78%提高至89%。

解決了慢性病和重特大疾病門診合規自付費用。2018年上半年，符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口2173名，占總救助人數45%，涉及5463人次，醫療總費用為422萬元，合規費用401萬元，非合規費用21萬元，經基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助報銷共計325萬元，剩余76萬元合規費用給予托底救助，人均托底救助350.26元，最高救助10200.38元，人均個人門診負擔為97.29元，門診實際報銷比例由77%提高至95%。

表5 焦作市醫療保險精準扶貧托底救助標準

2018年上半年焦作市醫療保險精準扶貧托底救助醫療總費用組成圖

醫療保險精準扶貧托底救助政策重點解決了腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植等重特大疾病患者的醫療負擔。2018年上半年，全市124名腎透析病人享受醫療保險精準扶貧托底救助313811.69元，占門診救助總費用41.2%，最高托底救助7548.7元，人均托底救助2531.26元，對于人均年收入不足4000元的貧困人口來說，確實是減少了較大的醫療費用支出，有效避免了因病致貧問題。

減輕了基層住院和大額醫療費用住院的醫療負擔。2018年上半年，符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口2797名，占總救助人數58%，涉及3484人次，醫療總費用為1569萬元，合規費用1365萬元，經基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助報銷共計1228萬元，剩余137萬元合規費用給予托底救助，人均托底救助489.38元，最高救助14655.89元，人均住院負擔為730.26元，住院實際報銷比例由78.3%提高至87%。

解除了老年人和因病致貧特殊人群就醫的后顧之憂。焦作市醫療保險精準扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫療負擔。2018年上半年，符合醫療保險精準扶貧托底救助條件的建檔立卡貧困人口中60歲以上老人占比59.4%，救助費用占比49.5%；因病致貧人口占比59%，救助費用占比60.7%。其中符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1096人，占享受門診救助人數50.4%，托底救助24萬元，占門診救助30.9%；因病致貧的貧困人口1329人，占享受門診救助人數61.2%，托底救助57萬元，占門診救助75.4%。符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1733人，占享受住院救助人數62%，托底救助82萬元，占住院救助60%；因病致貧的貧困人口1483人，占享受住院救助人數53%，托底救助72萬元，占住院救助52.6%。醫療保險精準扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫療負擔，把寶貴的資金更多用于民生。■

作者單位：河南省焦作市社會醫療保險中心鄭州大學商學院

9月8日，中國勞動和社會保障科學研究院在北京召開了“按疾病診斷相關分組（DRGs）國際經驗與國內試點研討會”。根據國務院關于在深化醫保支付方式改革過程中積極開展DRGs付費試點的要求，目前，北京、云南、遼寧和浙江金華、江西南昌等地區已經開展了按病種分值結算或DRGs相關探索實踐。國家醫保局、部分省市醫保行政部門和經辦機構負責人，以及部分專家學者就DRGs發展的國際經驗和國內實踐情況進行了深入的探討和交流。（鄒萃 錢圣哲）