一例紅皮病患兒白細胞介素36RN突變分析

謝穎 程蘇云 曾華松

551000廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心風(fēng)濕免疫科

近年研究發(fā)現(xiàn)，白細胞介素（IL）-36RN基因純合或雜合突變可導(dǎo)致家族性［1］及散發(fā)性［2］泛發(fā)性膿皰性銀屑病（GPP）發(fā)生。然而檢索近10年中國知網(wǎng)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫，未發(fā)現(xiàn)兒童紅皮病患者發(fā)生IL-36RN基因突變的報道。我們在1例兒童紅皮病患兒中發(fā)現(xiàn)IL-36RN復(fù)合雜合突變，報道如下。

一、病歷資料

患兒男，2歲，出生2個月后無明顯誘因出現(xiàn)全身彌漫性潮紅、脫屑，皮疹表面無膿皰，并伴有反復(fù)發(fā)熱，熱峰39.3℃，無關(guān)節(jié)疼痛等，其后皮疹反復(fù)發(fā)作，期間診斷及治療過程不詳。患兒哥哥6歲時因同樣病史去世，家族中其他人未見有類似情況發(fā)生。5個月前患兒因全身彌漫性紅疹伴脫屑來我院風(fēng)濕免疫科就診。體檢：體溫37℃，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，無肝脾腫大，未見其他發(fā)育異常，心肺查體未見異常。皮膚科檢查：全身彌漫性紅斑，其上覆蓋黃色鱗屑，未見膿皰（圖1），頭發(fā)稀疏伴頭皮脫屑。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）0.66 mg/L，白細胞19.1×109/L，紅細胞 3.77×1012/L，血紅蛋白106 g/L，血小板605×109/L，中性粒細胞比例0.67，淋巴細胞比例0.23。淋巴細胞亞群絕對計數(shù)：CD3+T細胞6.992×109/L［參考值（0.690～2.540）×109/L，下同］、CD3+CD4+T細胞3.834×109/L［（0.410～1.590）× 109/L］、CD3+CD8+T細胞3.246×109/L［（0.314～2.080）×109/L）］，CD19+B細胞2.473×109/L［（0.090～0.660）×109/L］，自然殺傷細胞0.683× 109/L［（0.090～0.590）× 109/L］。免疫指標：IgG 16.10 g/L（3.82 ～ 10.58 g/L），IgA 1 820 mg/L（140 ～ 1 140 mg/L），IgM 1 590 mg/L（400 ～ 1 280 mg/L），總 IgE 2 240 IU/ml（0 ～60 IU/ml）。生物素酶活性測定未見異常。經(jīng)皮膚科會診，考慮到患兒全身廣泛紅斑并伴不同程度脫屑，門診診斷：紅皮病；自身炎癥性疾病？治療上予以口服環(huán)孢素、阿維A、西替利嗪以及外用藥物控制癥狀。為進一步明確診斷，在患兒家屬知情同意下，抽取患兒及其父母2～3 ml外周血送北京邁基諾基因公司行全基因組測序。

圖1 紅皮病患兒臨床表現(xiàn) 軀干彌漫性紅色斑疹，部分皮疹伴有脫屑，未見膿皰或潰爛

二、基因測序

Sanger測序及全外顯子基因測序結(jié)果顯示，患兒IL-36RN存在復(fù)合雜合突變，即外顯子2 c.28C＞T和外顯子5 c.368C＞T突變，其父發(fā)生外顯子2 c.28C＞T雜合變異，其母發(fā)生外顯子5 c.368C＞T雜合變異，見圖2。其中，c.28C＞T突變引起p.Arg10X，導(dǎo)致氨基酸轉(zhuǎn)錄終止提前出現(xiàn)；c.368C＞T突變引起p.Thr123 Met變化。

圖2 紅皮病患兒及其父母基因突變情況 2A：患兒和其父親在第2外顯子發(fā)生c.28C＞T突變，母親該位點未發(fā)生變異；2B：患兒和其母親在第5外顯子發(fā)生c.368C＞T突變，父親該位點未發(fā)生變異

三、討論

迄今，國內(nèi)外研究已明確14種IL-36RN基因突變可引起GPP發(fā)生，其中與中國人群GPP有關(guān)的IL-36RN基因突變分別 為 c.169G＞A［3］、c.245C＞T［3］、c.368C＞T［3］、c.227C＞T［4］、c.115+6T＞C［4］、c.140A＞G［4］、c.334G＞A［5］。本研究中我們發(fā)現(xiàn)1例2歲紅皮病患兒發(fā)生IL-36RN復(fù)合雜合突變c.28C＞T（p.Arg10X）和c.368C＞T（p.Thr123Met）。

紅皮病病因復(fù)雜，可以繼發(fā)于藥物的不當(dāng)使用、其他皮膚病、惡性腫瘤等。這些疾病是否通過同一途徑發(fā)展而來，目前尚不明確。但目前研究已表明，T淋巴細胞是紅皮病患者受損皮膚中最主要的浸潤細胞，提示T淋巴細胞在紅皮病的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用［6］。而且，有研究報道紅皮病的發(fā)生與免疫細胞亞群及其相關(guān)細胞因子密切相關(guān)［7］。本研究中該紅皮病患兒T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）、B細胞、NK細胞數(shù)量明顯升高，且免疫球蛋白水平明顯升高。IL-36RN突變往往會促發(fā)炎癥反應(yīng)（炎癥指標如白細胞、CRP、紅細胞沉降率升高），然而本文患兒除白細胞升高外，CRP無明顯升高，可能與患兒所處的疾病進程及治療用藥有關(guān)。既往也有文獻報道，在IL-36RN導(dǎo)致的GPP患者中炎癥指標CRP、紅細胞沉降率、白細胞等無明顯升高［6］。

目前認為，IL-36RN基因突變引起的疾病是一組由IL-36受體拮抗劑缺乏（DITRA）引起的以皮膚病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的遺傳性系統(tǒng)性自身炎癥性疾病［8］，由該突變基因轉(zhuǎn)錄合成的IL-36RN由于某些氨基酸位點的改變，導(dǎo)致該蛋白穩(wěn)定性及其與IL-36受體的親和力下降，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。Marrakchi等［9］發(fā)現(xiàn)，IL-36RNp.Leu27Pro突變編碼的IL-36Ra蛋白穩(wěn)定性降低，對IL-36R的結(jié)合力下降，可引起表皮角質(zhì)形成細胞中炎癥因子IL-8的表達明顯增加。Farooq等［10］也發(fā)現(xiàn)，c.368C＞T突變可引起p.Thr123Arg突變蛋白喪失拮抗IL-36信號的能力，引起表皮角質(zhì)形成細胞中IL-8、IL-36α的表達顯著增加。Blumberg等［11-12］在轉(zhuǎn)基因小鼠中發(fā)現(xiàn)，IL-36Rα過表達能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生銀屑病樣膿皰性皮損，而且用IL-36R拮抗劑能緩解移植人銀屑病患者皮膚的免疫缺陷小鼠的炎癥變化。2013年Rossi-Semerano等［13］首次報道1例嬰兒GPP發(fā)生IL-36RN突變的患兒采用IL-1受體拮抗劑阿那白滯素治療后皮膚癥狀持續(xù)緩解。同樣，2014年Hüffmeier等［14］對1例用其他治療方法抵抗、攜帶IL-36RN復(fù)合雜合突變（c.142C＞T和c.338C＞T）的47歲女性GPP患者使用阿那白滯素治療，取得滿意療效。總之，本研究為臨床靶向治療紅皮病提供了新的理論依據(jù)。