內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移50例臨床病理分析

吳飛 陳佳 諸允露 劉業(yè)強

200443上海市皮膚病醫(yī)院

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征之一，較為常見的轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、淋巴結(jié)、肺、腦、骨等，皮膚雖然是人體最大的器官，但是惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移卻相對少見［1］。我們收集上海市皮膚病醫(yī)院2012年1月至2018年6月診治的50例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者的臨床和組織病理學資料，分析如下。

對象與方法

收集2012年1月至2018年6月在上海市皮膚病醫(yī)院病理活檢確診的轉(zhuǎn)移癌患者50例。入組標準：①非皮膚腫瘤累及皮膚或浸潤深部筋膜和肌肉組織者；②黑素瘤具有明顯轉(zhuǎn)移特征者；③淋巴造血系統(tǒng)腫瘤具有明顯轉(zhuǎn)移特征者。排除標準：①晚期實體腫瘤累及胸壁或腹壁皮膚者；②皮膚淋巴瘤與皮膚鱗狀細胞癌患者。整理患者病史資料，復習組織切片，分析臨床表現(xiàn)和組織學特征。

結(jié) 果

50例患者中男24例，女26例，平均年齡67歲（28～93歲），中位年齡66歲，平均病程4.4個月（2周至13個月）。活檢前28例提供明確的惡性腫瘤病史，17例通過后續(xù)相關(guān)檢查和隨訪明確原發(fā)腫瘤，5例原發(fā)腫瘤不明。

1.皮損部位：50例患者中，皮損分布于胸部16例，下肢7例，頭頸部5例，背部5例，腹部4例，外生殖器4例，上肢3例，6例同時或先后在多個不同部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

2.皮損形態(tài)：包括4種，①單發(fā)腫塊性損害35例（包括臍部Sister Mary Joseph結(jié)節(jié)1例），表現(xiàn)為單個突出皮面的半球形腫塊，直徑＞2 cm，最大者13 cm，質(zhì)地偏硬，活動度差，邊界尚清楚（圖1A），12例伴有潰瘍形成；②丘疹結(jié)節(jié)性損害13例，直徑＜2 cm，為單發(fā)或簇狀分布的多發(fā)堅實丘疹，邊界不清（圖1B）；③浸潤性斑塊損害1例，為彌漫性浸潤性腫脹性紅斑或斑塊，表面皮膚呈橘皮樣（圖1C）；④紅斑樣損害1例，為邊界清楚的紅斑，觸診無明顯浸潤（圖1D）。

圖1 內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的4種皮損形態(tài) 1A：單個突出皮面的半球形腫塊，直徑大于2 cm，邊界清楚；1B：丘疹結(jié)節(jié)性損害，直徑小于2 cm，為單發(fā)或簇狀分布的多發(fā)堅實丘疹，邊界不清；1C：彌漫性浸潤性腫脹性紅斑或斑塊，表面皮膚呈橘皮樣；1D：邊界清楚的紅斑

3.原發(fā)腫瘤種類：包括乳腺癌11例，肺癌9例，胃癌6例，大腸癌4例，胰腺癌1例，食管癌2例，宮頸癌1例，卵巢癌1例，黑素瘤4例，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤6例，另有5例原發(fā)腫瘤不明。見表1。

表1 50例內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移患者臨床特征

4.組織學特征：50例轉(zhuǎn)移癌患者中腺癌32例（64%），鱗狀細胞癌8例（16%），惡性黑素瘤4例（8%），淋巴瘤5例（10%），白血病1例（2%）。組織學表現(xiàn)為真皮或皮下組織內(nèi)境界相對清楚的瘤團，周邊腫瘤細胞穿插于膠原間，腫瘤細胞大小不一，核大深染，形態(tài)不規(guī)則，有時能見到較多的核分裂象，間質(zhì)膠原有不同程度增生、紅染，浸潤炎癥細胞稀少（圖2A）。腺癌還可見到較明顯的腺腔分化（圖2B）。部分腫瘤累及血管淋巴管（圖2C）。紅斑皮損組織學上并未見明顯的瘤團，僅見到膠原束間數(shù)個呈串珠狀排列的腫瘤細胞（圖2D）。某些淋巴造血系統(tǒng)腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移時腫瘤細胞較容易受到擠壓，形態(tài)難以辨別，彌漫分布于真皮內(nèi)，細胞形態(tài)因腫瘤類型而異。2例出現(xiàn)表皮受累（圖2E）。

圖2 內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移組織病理表現(xiàn) 2A：真皮內(nèi)境界相對清楚的瘤團（HE×20）；2B：腺癌可見到較明顯的腺腔分化（HE×200）；2C：部分腫瘤累及血管淋巴管（HE×200）；2D：紅斑皮損組織學上僅見到膠原束間數(shù)個呈串珠狀排列的腫瘤細胞（HE×100）；2E：表皮受累現(xiàn)象（HE×200）

5.免疫組化：50例中31例免疫組化資料較為詳盡，其中9例乳腺癌特異性蛋白囊腫病液體蛋白15抗原均為陽性；胃腸道腫瘤5例細胞角蛋白（CK）7和癌胚抗原均為陽性；肺鱗癌、食管癌、宮頸癌各1例，CK5/6均為陽性；黑素瘤4例S100、HMB-45、Melan-A、SOX-10均為陽性；1例皮膚白血病抗髓過氧化物酶抗體陽性。見表2。

表2 31例內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移患者免疫組化結(jié)果

討 論

轉(zhuǎn)移至皮膚的惡性腫瘤占轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的0.6%～10.4%，占所有皮膚惡性腫瘤的2%左右［2］。一項超過2 000例的Meta分析顯示，內(nèi)臟惡性腫瘤患者中原發(fā)腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.3%［3］。轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生常預示腫瘤已經(jīng)發(fā)生廣泛的轉(zhuǎn)移［4］。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)病年齡一般在50歲以上［5］，本組病例中年齡最小28歲，為造血系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移至外生殖器部位。

內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生部位以胸腹部和頭頸部最為常見［6］。本研究中胸腹部轉(zhuǎn)移21例，占42%，其次為四肢，共10例，占20%。轉(zhuǎn)移部位似乎與腫瘤來源有關(guān)，本文11例乳腺癌患者中10例轉(zhuǎn)移發(fā)生在胸部，且均位于腫瘤患側(cè)。胃腸道腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移則多發(fā)生在腹壁［7］。

皮損表現(xiàn)呈多樣性，本文50例患者中以單發(fā)腫塊最為常見，占70%，其中伴有潰瘍形成者14例，可見潰瘍也是皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見繼發(fā)性損害。Sister Mary Joseph結(jié)節(jié)是一種較為特殊的皮膚轉(zhuǎn)移癌皮損，通常是胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的臍部轉(zhuǎn)移灶。其他還有丘疹結(jié)節(jié)性和浸潤性斑塊損害。值得注意的是，某些皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上僅表現(xiàn)為片狀非浸潤性斑片，或帶狀皰疹樣皮損［8］，這種類似炎癥性損害非常容易造成臨床誤診。組織學上，紅斑樣轉(zhuǎn)移癌腫瘤細胞較少，多呈串珠狀或小巢狀排列于膠原間隙中。

內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移最常見的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，其次為肺癌［9］，男性以肺癌最為常見，女性以乳腺癌最為常見。在內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的大多數(shù)研究中都存在這種現(xiàn)象，這也與相應腫瘤在兩性之中的發(fā)生率特點一致［6］。

內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移以腺癌最為常見［10］，組織學表現(xiàn)一般為真皮或皮下組織內(nèi)界限相對清楚的瘤團，大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶與表皮之間有一類似無浸潤帶區(qū)域，出現(xiàn)表皮受累較為少見。腫瘤細胞，尤其是瘤團周邊細胞呈單列排列于膠原束間是轉(zhuǎn)移癌的特點，稱為“列兵現(xiàn)象”。細胞形態(tài)與分化程度一般與原發(fā)腫瘤一致。某些腺癌轉(zhuǎn)移至皮膚后尚可見明顯的腺腔分化。淋巴造血系統(tǒng)腫瘤制片過程中細胞極易受壓變形，多呈梭形或無法辨別形態(tài)。皮膚轉(zhuǎn)移癌中出現(xiàn)瘤團位于血管淋巴管中也是較為常見的現(xiàn)象［11］。本組病例中能見到這一現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移癌間質(zhì)內(nèi)炎癥細胞一般稀少或缺如，可能是由于惡性腫瘤在轉(zhuǎn)移前已發(fā)生免疫耐受。此外，瘤團周邊膠原增生紅染也是轉(zhuǎn)移癌常見現(xiàn)象［12］。轉(zhuǎn)移癌診斷的難點是判斷原發(fā)腫瘤的來源，既往腫瘤病史十分重要，但有一些既往無腫瘤病史的患者很難識別腫瘤細胞來源，此時需要結(jié)合免疫組化來鑒別，其中CK7、CK20和S100對于上皮樣細胞腫瘤細胞來源鑒別有重要價值［13］，肺癌或乳腺癌來源的的轉(zhuǎn)移癌表達CK7而不表達CK20，相反來自于胃腸道的轉(zhuǎn)移癌表達CK20而不表達CK7，黑素瘤則表達S100。

盡管皮膚是人體最大的器官，但惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移相對其他器官少見，易被皮膚科醫(yī)師忽視。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移在確診前大部分已知有原發(fā)腫瘤病史，但也有相當一部分以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀［6］。本次研究中22例患者無已知腫瘤病史，僅有4例患者的活檢申請單診斷中考慮內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移，誤診率高達81.8%，主要誤診為鱗狀細胞癌、化膿性肉芽腫、瘢痕疙瘩、黃瘤和皮膚囊腫等，一些特殊表現(xiàn)患者甚至診斷為匐行性回狀紅斑或帶狀皰疹。對于浸潤明顯的包塊、經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至特殊部位表現(xiàn)異常的斑片樣皮損應保持警惕，積極行病理學檢查以明確性質(zhì)，盡早發(fā)現(xiàn)和治療原發(fā)腫瘤，延長患者生存期［14］。