兒童水皰型毛母質瘤16例臨床病理分析

孫娟 徐教生 尉莉 韓曉鋒

100045北京，國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院皮膚科

毛母質瘤又稱Malherbe鈣化上皮瘤，是一種常見的兒童皮膚良性附屬器腫瘤，臨床表現多種多樣，偶可見到一些罕見類型，如水皰型毛母質瘤，其臨床表現及形成原因有特殊性［1］，現將我科2013—2017年收治的兒童水皰型毛母質瘤的臨床及病理表現分析報告如下。

臨床資料

1.病例來源：2013—2017年就診于北京兒童醫院皮膚科的水皰型毛母質瘤患兒16例，占同期診治毛母質瘤的3.7%（16/437）。16例中，男5例，女11例。

2.發病特點：發病年齡4個月至11歲，中位發病年齡8.5歲；病程2個月至4年，平均病程10個月。誘發因素：1例有蚊叮史，15例無明顯誘因。發病部位：上肢10例（上臂7例、肩部2例、前臂1例），面部4例，頸部2例。

3.癥狀及體征：16例均無痛癢等自覺癥狀。皮損表現為局限性紅色腫物，呈水皰樣外觀，部分皮損表面可見毛細血管擴張，腫物直徑0.5～3 cm，觸診水皰內可及質硬結節，可推動，見圖1。

圖1 水皰型毛母質瘤皮損 上臂半球形紅色腫物，表面呈水皰樣外觀，下方瘤體質硬，基底可推動。1A：正面觀；1B：側面觀

4.皮膚鏡表現：見圖2。16例患兒皮損出現紅色均質區域，11例見線狀或樹枝狀不規則血管，13例見白色無結構區，4例藍灰色無結構區。15例患者同時有多種皮膚鏡表現：8例表現為均勻紅色背景、白色無結構區、線狀或樹枝狀血管；2例為紅色均勻背景、藍灰色無結構區、線狀或樹枝狀血管；3例為紅色均勻背景、白色無結構區；1例為紅色均勻背景、白色及藍灰色無結構區；1例為紅色均勻背景、白色及藍灰色無結構區、線狀或樹枝狀血管。

圖2 水皰型毛母質瘤皮膚鏡表現（×10） 見紅色均勻背景（白色箭頭）和白色無結構區（紅色箭頭），并見線狀或樹枝狀血管（藍色箭頭）和藍灰色無結構區（黑色箭頭）

5.診斷、治療及隨訪：13例術前診斷“鈣化上皮瘤”，1例“皮樣囊腫繼發感染？”，2例“腫物待查”。所有患者均予手術切除，術后病理明確診斷。隨訪1～5年，所有患者切口愈合良好，無復發。

組織病理表現

1.大體表現：切面呈灰褐色或黃白色，可見豆渣樣和石灰樣顆粒，多有完整的薄包膜。

2.鏡下表現：腫瘤位于真皮中下部，主要由基底樣細胞和影細胞構成（圖3A），基底樣細胞為深染的嗜堿性細胞，位于腫瘤團塊的周邊，細胞呈圓形或橢圓形，胞核小，胞質嗜堿性，排列較緊密，細胞邊界不甚清楚，無細胞間橋。影細胞位于腫瘤團塊的中央，細胞較大，細胞邊界清楚，胞質嗜伊紅性，胞核消失遺留空白的核影。此外，還可見到介于上述兩種細胞之間的過渡細胞。腫瘤間質中可有不同程度的炎癥細胞浸潤及纖維結締組織增生和鈣化，部分可見多核巨細胞（圖3B）。腫瘤上方真皮不同程度水腫、炎癥細胞浸潤及淋巴管擴張，部分擴張的淋巴管內可見嗜伊紅染的淋巴液（圖3A、3C）。彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內彈性纖維不同程度減少，甚至缺失（圖3D）。

圖3 水皰型毛母質瘤病理表現 3A：瘤體位于真皮中下層，由基底樣細胞及影細胞組成。瘤體上方真皮高度水腫，彌漫炎癥細胞浸潤及大量淋巴管擴張（HE×25）；3B：瘤體周圍纖維間隔，大量炎癥細胞及多核巨細胞浸潤（HE×100）；3C：D2-40免疫組化染色陽性，顯示擴張淋巴管（×200）；3D：彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內彈性纖維消失，周圍正常真皮彈性纖維染色正常（彈性纖維染色×25）

討 論

毛母質瘤（pilomatricoma）由Malherbe于1880年首先報告并命名，起源于毛母質細胞，其發生與編碼β聯蛋白的CTNNB1基因突變有關［2-3］。本病好發于頭頸部，好發年齡呈雙峰分布，分別為10歲前和60歲后［4］。臨床表現為單發堅實結節，表面皮膚可呈正常皮色、紅色或藍色，多無自覺癥狀。

水皰型毛母質瘤是一種臨床罕見的特殊類型毛母質瘤，臨床特征性表現為皮下質硬結節，基底活動，上方皮膚呈淡紅色或紫紅色松弛半透明水皰樣。Kutsuna等［5］和Chen等［6］總結多例水皰樣毛母質瘤，發現該類型好發于上臂和肩部，好發年齡為10～20歲。本文16例患者中，9例發生于上臂和肩部，好發部位與上述報道相符；其余6例患者均發生于面頸部，提示面頸部可能為兒童水皰型毛母質瘤的另一好發部位。本文患者發病年齡為4個月至11歲，中位發病年齡為8歲，較報道的好發年齡小，可能由于本文患者均來源于兒童醫院，存在偏倚。本文中3例患者發病年齡在1歲內，提示嬰兒也可發病。文獻報道3例水皰型毛母質瘤患者發病前局部有外傷史［7-9］，1例局部接種肝炎疫苗后發病［10］，亦有報道發病前無特殊病史［11-13］。Chen等［6］總結16例水皰型毛母質瘤，其中14例患者無外傷史，僅2例有外傷史。本文患者均沒有明顯的外傷史，僅1例局部有蚊叮史，且不能明確與疾病有相關性，提示本病誘發原因不明。

毛母質瘤臨床誤診率較高［14-15］，需與皮脂腺囊腫、表皮囊腫、血管瘤、纖維瘤、鈣質沉著癥等疾病鑒別。臨床上可以通過B超、針吸活檢等輔助檢查提高確診率。有學者報道毛母質瘤的皮膚鏡特點，可見均勻紅色區域和不規則白色結構、多形性血管等特殊皮膚鏡模式［16］。本文16例患者皮損皮膚鏡下均見均勻紅色區域，13例出現不規則白色無結構區，11例見線狀或樹枝狀血管，與文獻報道相符。但本病確診需依靠組織病理檢查。毛母質瘤主要由基底樣細胞和影細胞兩種細胞構成，并可見到介于兩者之間的過渡細胞。基底樣細胞數量的多少與腫瘤生長時間有關，隨病程延長，基底樣細胞逐漸減少，發展成影細胞，甚至可完全消失，故影細胞是診斷毛母質瘤的必要條件。除了具備普通毛母質瘤的組織病理特征外，水皰型毛母質瘤還特征性表現為表皮與腫瘤間真皮內淋巴管擴張［4，6］。本文病例組織病理表現與之相符。

目前關于水皰樣表現的毛母質瘤形成過程有以下兩種學說，一種是腫瘤壓迫周圍淋巴管，導致淋巴管阻塞、擴張，淋巴液外滲，進而引起炎癥細胞浸潤［11-12］；另一種是腫瘤細胞和/或炎癥細胞分泌彈性纖維溶解酶，破壞淋巴管，使淋巴管擴張［6］。本研究中，彈性纖維染色顯示瘤體上方真皮內彈性纖維減少或缺失，支持后一種學說。

本文16例患兒皮損均予以手術切除，術后預后良好，未發現癌變者，對其隨訪1～5年，皮損均未復發。