急性冠脈綜合征患者緩解期情感體驗的質性研究

410004長沙市中心醫院急診科，湖南長沙

急性冠狀動脈綜合征包括急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛。常表現為發作性胸悶、胸痛等癥狀，可導致心力衰竭、心律失常，甚至猝死，對患者生活質量和壽命造成嚴重影響[1]。目前，針對急性冠脈綜合征患者的心理反應研究多表現在病變早期的心理反應，研究結果多來自經驗或通過量表調查得知。本次研究，筆者基于質性研究中的現象學方法[2]，探索急性冠狀動脈綜合征患者在疾病緩解期的情感體驗，針對存在的心理問題進行相應的護理干預，提高患者遠期生活質量，促進疾病預后，提高患者疾病再發早期自救能力。

資料與方法

根據質性研究中目的取樣和便利取樣的原則，采用中文修訂版的長谷川智能量表(張繼志，1987制定)對這些患者進行測試，抽取2018年8-10月就診于本院急診科的急性冠脈綜合征患者15例，男12例，女3例；年齡46～88歲，其中46～60歲4例，61～70歲8例，70歲以上3例；急性ST段抬高性心肌梗死者8例，急性非ST段抬高性心肌梗死者4例，不穩定型心絞痛1例；文化程度：中學3例，大學及以上12例；職業：離、退休11例，在職3例，無職業1例。進行訪談時，患者均處于癥狀緩解期，保守治療6例，介入治療手術后9例。研究對象納入標準：①診斷明確，符合國際心臟病學會和協會(ISFC)、WHO 的臨床診斷標準，均為初次發病。②認知能力正常，能夠清晰地理解訪談內容。③了解本次研究的目的，自愿參加。

研究方法：根據質性研究的現象學理論，本次研究采用非正式交談和半結構式深入訪談相結合的方式收集研究資料。研究者事先向研究對象說明自己的身份和任務，取得信任，以降低因患者防御而帶來的信息損失。調查了解情況期間，能保證不影響患者的休息和治療、不影響醫生的醫療活動、嚴格遵守醫院的各項規章制度。訪談前，通過查閱患者病歷的方式，熟悉患者的患病情況。訪談全部由本人事先與患者約好時間后，按計劃進行，采用半開放式訪談，根據不同患者的特點，調整問話的順序和語氣，采用患者能接受的方式進行。內容主要包括：患病初期的主要感受？對疾病的認識有多少？患病后的影響？最擔心的狀況和問題是什么？對疾病的預后有何想法？預計出院后的生活有哪些改變？①非正式交談：非正式交談的時間、地點都是隨機的，主要目的是，一方面是密切保持與患者的關系，另一方面是方便了解患者在患病期間，日常生活中的所思所想。在交談中發現大部分患者樂意進行交談，但在交談過程中有較強的自我保護意識，能感覺明顯的防御部分，部分老年患者依從性較差，一旦談到自己感興趣或比較氣憤的問題，便不容易把思路從該問題上移開，他們往往自己忘情地訴說，而不理會調查者的引導。②深入訪談：訪談地點，1位老年患者在床邊進行(家屬要求)，其他患者在病區的活動室進行。正式訪談前，再次簡單介紹自己的情況，并解釋訪談的目的是想了解患者患病后緩解期的情感體驗狀況，為預防、預后提供依據。并強調本次訪談資料僅供本人研究用，并將嚴格保密患者的所有信息。每位患者訪談時間不一樣，為22～62 min，平均36 min，獲得共近10 h的訪談錄音。另外，結合醫生、陪護談話記錄、病區觀察筆記等重要信息來源相互佐證。通過多次訪談及長時間觀察，不斷地在訪談結果和非正式交談結果之間進行比較，以獲得經過“真實性驗證”的研究資料，排除“效度威脅”，確保資料的真實性。

資料分析：錄音資料由筆者在資料結束后12 h 內，逐字逐句轉錄成文本，并進行分類和推理，深入分析資料。資料分析方法來自Colaizzi 關于現象學資料的7步分析法[3]。

結 果

主題1：不安感。急性冠脈綜合征病程長、容易反復發作，患者發病時已感受過急性病變時的不安、對疾病未知的恐懼，對疾病的預后十分在意，特別是首次發病的患者。有研究表明，初發急性冠脈綜合征患者多有精神和心理異常，并易受環境和應激因素影響[4]。4例患者表述了自己強烈的不安感。患者A：“對是否再次發病比較擔心，怕心臟血管堵塞加重，發生嚴重的并發癥，壓力很大。”患者E：“現在肯定不敢太勞累，很多工作都已交接，怕因為自己掌握不好勞動強度，加重病情。”患者H：“家里條件不好，我是主要的勞動力，擔心這個病復發，心臟不好，生活、工作就會受到影響，家里人還得分精力照顧我，不知道什么時候就突然不行了。”患者J：“胸悶的時候，心情會不好，害怕心臟再次出問題，手術效果也不知道怎樣。”

主題2：心理認知的改變。經歷疾病的后，5名患者在心理認知上存在一定的變化。主要表現在：反復求證、否認疾病的發生；思想上接近崩潰；感嘆對生活的留戀；心理脆弱；擔心無法承擔家庭責任等方面。患者B：“我家沒有誰得過心臟病，平時不抽煙、少喝酒，怎么別人不得，攤我身上？”患者C：“我已經做手術了，怎么還有胸悶的感覺，我這樣的情況是不是更容易突然死亡，心里很難受。”患者G：“想到這樣的病心里就難受得想哭，朋友來看我，說兩句話就忍不住。”患者M：“我今年才剛抱上孫子，生活好起來沒多久，我還想多看看、多走走呢。”患者N：“我是家里的老大，是頂梁柱，我走了，底下的弟弟妹妹怎么辦？”

主題3：適應角色的轉變。病情穩定、無自覺癥狀后，所有的患者都反思了以往存在的不良生活、工作習慣、患病情況等。患者K：“以后真是要多運動，少吃油膩，我這一發病，還得勞累家里人。”部分患者已逐漸接受現在的角色，開始積極地進行自我調整，不再回避病情。患者L：“生病了就得聽醫生的安排，好好配合醫生，身體是革命的本錢，生病了就要時刻提醒自己注意身體狀況。”

主題4：社交障礙感。深入訪談中發現，患者對未來的生活、社交狀態存在明顯的擔憂，擔心因疾病的限制，無法正常社交。患者D：“我現在多走會路就喘得厲害，想做些什么家人都限制，怕我出事。”患者O：“我現在什么都干不了，沒什么勁，也不愛下棋，覺得費勁。”

討 論

急性冠脈綜合征是最常見的急危重癥之一，具有病情重、變化快、病死率高等臨床特點，患者往往同時伴有各種程度的負性情感，需要醫護人員、家人以及社會給予足夠的關心與支持。醫護人員應針對患者存在的問題，適時給予心理干預，積極進行溝通交流，為患者及家屬講解疾病的相關知識，提供足夠的醫療信息，幫助患者提高應對負性情感的能力及病情變化時的緊急應對能力。家人、社會的支持與關心，能夠讓患者感受到正能量。患者L 和患者O 因接受到不同的家庭支持，表現出不同的情感。同時，還應正確引導，促使患者能夠更快適應角色的轉變，回歸、重建新的生活狀態。