二級以上社會辦醫院醫療質量管理現狀淺析

梅宇欣 馬麗平 陳曄 楊婷婷 魏田

隨著人民群眾對醫療服務的需求不斷增長，社會力量參與醫療服務的積極性也越來越高。伴隨國家出臺的對社會辦醫的利好政策，2015年底我國社會辦醫院在數量上首次超過了公立醫院，近幾年社會辦醫呈現出醫療機構總量、服務量不斷增長的發展態勢，然而其服務量占比較公立醫院還存在較大差距[1]。醫療質量作為醫院可持續生存與發展的基礎，是醫院核心競爭力的體現。很多社會辦醫院在飛速發展的同時，缺乏對醫療質量的關注，嚴重影響患者對社會辦醫院的接受程度，整個社會辦醫院也將面臨信任危機[2]。本研究通過文獻綜述和現場調研，分析我國二級以上社會辦醫院醫療質量管理的發展現狀以及存在的問題，進而為加強社會辦醫院醫療質量管理和構建科學、有效的社會辦醫院醫療質量管理體系提出合理可行的政策建議。

1 文獻選取和調研對象

1.1 文獻研究

采用文獻研究法，對2015年1月—2018年12月我國二級以上社會辦醫院醫療質量發展和監管情況的有關文獻進行系統的梳理和總結，了解我國二級以上社會辦醫院醫療質量管理體系的現狀，收集二級以上社會辦醫院醫療質量管理的基本情況、存在的問題、面臨的困難等內容。

1.2 現場調研

了解我國二級以上社會辦醫院醫療質量管理現狀，包括醫療質量管理體系的組織架構、質量標準體系的建立、質量持續改進情況、醫療質量的信息化管理以及質量監管體系等內容，深入分析其組織管理的模式和醫療質量管理工作開展的基本情況、存在的問題以及在醫療質量管理工作開展過程中具有創新性、適宜性、可行性的做法，在此基礎上提出加強社會辦醫院醫療質量管理和構建科學、有效的二級以上社會辦醫院醫療質量管理體系提出合理可行的政策建議。

根據各地區經濟發展水平、地域分布、二級以上社會辦醫院醫療質量管理工作開展的情況，本研究選取廣東省和北京市作為調研地區，其中廣東省共調研社會辦醫院5家，北京市共調研3家。調研的主要方式為專題小組討論、個人深度訪談等。

2 我國社會辦醫院醫療質量管理現狀

近年來，在政府主導、行業推動和醫務人員的不懈努力下，我國許多地區對社會辦醫院醫療質量的監督檢查結果都顯示，社會辦醫院諸多違規行為得到了控制，醫療質量有了較大提高，但與公立醫院相比仍有較大差距。

2.1 醫院內部醫療質量管理現狀

社會辦醫院內部醫療質量管理總體來說存在良莠不齊的現象。

（1）醫療質量管理組織架構：體系較完備的社會辦醫院，成立有院級醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系，設有專門承擔質量管理的職能部門，配備專職質控人員。體系不完備的醫院則三級架構不完善，沒有專職承擔質量管理的職能部門，無專職質控人員。此外，部分醫院還存在由于各層級質量管理職責不夠明確，在開展具體工作時，不能嚴格兌現獎懲，科室醫療質量控制小組有名無實等情況，同時也缺乏吸引患者參與質量管理的具體措施。

（2）醫療質量標準體系：社會辦醫院對醫療質量評價大部分應用我國或當地頒布的二級/三級綜合醫院評審標準，個別醫院選擇國際標準化組織（international organization for standardization，ISO）9000族質量標準體系和美國醫療機構評審國際聯合委員會（joint commission international，JCI）質量標準體系評價標準進行管理。醫院結合標準體系分別制定院級、部門級和科室級可操作性的指標，通過績效考核與個人的工資、獎金掛鉤，實行責任層層分解，各負其責。也有少數醫院的質量意識比較淡薄， 對其重要性缺乏足夠的認識，以致醫療質量標準體系、操作流程等不完善。

（3）醫療質量持續改進：多數社會辦醫院能夠應用臨床路徑、單病種質量控制等現代化的質量控制方法、手段以及PDCA循環、品管圈等質量管理工具進行醫療質量持續改進，但理論和實踐運用也存在較大差異。以醫院臨床路徑管理方法為例，受調研的醫院2016年臨床路徑開展率為22.4%～38.77%，平均25%，較國家衛生健康委統計的“截至2017年第一季度，全國88.5%的公立醫院開展了臨床路徑管理工作”相比仍有很大距離[3]。質量管理工具應用方面，較多醫院只運用PDCA循環、品管圈工具進行持續改進，管理的重點主要是專科指標的監測，應用根本原因分析、災害脆弱性分析、失效模式與效應分析等多種工具的醫院較少。

（4）醫療質量的信息化管理：運用信息化的手段，可以在不同科室之間及時有效的分析醫療管理信息，從而修補醫療質量漏洞。研究發現，大部分社會辦醫院的信息系統僅局限于財務和基本醫療服務流程上的管理，不良事件上報和臨床路徑管理等功能均未開發，少部分醫院雖建立了醫療質量相關數據庫，能夠進行部分指標的自動收集統計，但是分析能力較弱，且大部分指標還需要通過手工填報的方式收集。也有醫院的信息化程度可以與公立醫院相媲美，但是多數社會辦醫院的信息系統不能夠為醫院的醫療質量管理工作提供技術支撐。

（5）質量管理結果的運用與人員培訓：社會辦醫院能夠主動將質量管理的結果應用于科室的績效考核，根據質控數據的達標情況給予一定的獎勵或懲罰，以此來推動質量管理制度的落實，提升醫院醫療質量和醫療安全。部分醫院還設有醫療質量管理相關項目，醫院通過每年組織評比活動給予項目團隊一定獎勵。社會辦醫院整體比較重視人員培訓，培訓主要由醫務部和護理部開展，包括科室管理干部培訓、新員工培訓、管理工具的培訓、應急演練培訓等內容。部分醫院還會根據員工自身特點，為其制定發展規劃，每年底由質量管理辦公室制定下一年度的質量管理培訓計劃。

2.2 醫院外部醫療質量監管現狀

目前，社會辦醫院接受外部醫療質量監管的次數雖然不多，但醫院整體對外部醫療質量監管在改善醫療質量、保障醫療安全方面的積極促進作用全部給予了充分肯定。

（1）衛生監督體系：由衛生監督體系組織的檢查是社會辦醫院接受較多的監督管理，每年次數在2～3次，內容主要包括專業人員執業資質、執業規范、院感、放射管理等工作開展是否有違反法律規定的行為和情況。受調查醫院表示，衛生監督的檢查執法較為嚴格，其中多數醫院認為衛生監督部門的監管對待社會辦醫院的態度與公立醫院一視同仁，不存在“故意為難的”情況，也有少數醫院表示個別問題衛生監督部門的執法尺度對待社會辦醫院要嚴于公立醫院，存在一定的不公平性，如出現醫療安全管理方面的問題時，對于公立醫院可能給予批評，對于社會辦醫院可能會給予關閉的處罰。

（2）醫療質量控制體系：目前我國成立有30余個國家級醫療質量控制中心，各省、市、縣三級質控網絡也在不斷建立、完善、成熟，社會辦醫院接受各個專業質控中心的監督管理也逐漸增多，多數社會辦醫院表示，單純的執法監督對醫療質量起到的是保障作用，專業性更強的醫療質量控制體系監管對醫院醫療質量促進和專科能力水平提升作用更大。

（3）醫院評審體系：醫院評審體系建立時間較衛生監督和醫療質量控制體系較早，同時也是較為綜合和全面的評價體系[4]。參加過醫院等級評審、復審的社會辦醫院表示，這種多維度、以現場評價為主的方式對醫院醫療質量持續改進具有積極作用。部分醫院也表示，國家頒布的評審標準不夠細化，缺乏對學科病種和技術的要求，醫院真正執行時可操作性不強。以中西醫結合為特色的綜合性醫院也談到，同時落實《三級綜合醫院評審標準》和《三級中西醫結合評審標準》的要求存在一定困難，希望專家能夠在指出問題的同時更多地給予社會辦醫院指導。

（4）其他監管體系：除上述三個體系外，部分社會辦醫院還接受政府授權的一些專業監管機構和上級集團公司的醫療質量監管。一些醫院也積極參加衛生行業協會組織的醫療質量評估、評比活動，如中國醫院協會民營醫院管理分會主辦的創建全國誠信民營醫院活動。行業協會通常會更加結合社會辦醫特點，通過有別于公立醫院的醫療服務質量指標對其進行評估和指導[5]。醫療保險的監管和社會監督也在社會辦醫院醫療質量改進過程中起到了很好的促進作用。受調查醫院表示，獨立于政策制定部門和服務提供者外的第三方機構在監管上顯得更加公正、公平，但專家隊伍中來自社會辦醫院的管理者和專家仍比較缺乏。

3 我國社會辦醫院醫療質量管理中存在的問題

3.1 自身管理不完善

主要體現在部分醫院醫療質量管理組織架構、標準體系以及管理制度不完善等方面。目前我國社會辦醫院面臨無序競爭的問題[6]，部分機構定位不準確，在盲目追求經濟利益的同時，對質量控制投入較少，缺少承擔醫療質量管理工作的職能部門和質量控制人員，核心制度不完善，醫院質量控制工作缺失，勢必無法保障醫療安全和質量，導致社會對其信任度較低。另一方面，部分社會辦醫院雖有相關組織架構和規章制度，但存在核心制度和質量規范執行不夠嚴格的現象，例如不夠重視院內會診制度、醫院感染和安全檢測意識薄弱等，缺少真正貫徹落實的管理，醫療質量亦很難得到提高。

3.2 信息化建設發展滯后

信息化建設是醫院質量管理的重要環節。調研發現大部分社會辦醫院的信息化建設都低于國家要求，信息化水平滯后，醫療質量相關的質控數據只能靠人工收集，還不能實現信息系統數據的及時分析和反饋，系統尚不能達到輔助醫院的醫療質量監管工作的層次。這也嚴重制約了醫院醫療質量管理、醫療不良事件上報以及臨床路徑等工作的開展。

一方面，雖然醫院對于信息系統的重視程度較高，也在不斷穩步增加信息化建設投入，但是鑒于投入較大，社會辦醫院又缺少國家財政支持，醫院在保證自身建設和發展的情況下，很難維持信息化的快速發展。另一方面，目前在醫院就診的患者數量少，住院患者的病案信息由工作人員手工操作就能滿足職能科室需求，信息化能夠帶來的規模效應尚不明顯。同時，在進行同級別醫院之間對比和分析時，由于不能全面獲得國家級層面的質控數據，導致對應的指標參考值無法獲得，因此也無法找到標桿性的方向進行質量比較和提升。

3.3 外部醫療質量監管不足

目前，衛生行政部門的監管重點還是放在地區的公立醫院上，對社會辦醫院的監管力度不夠，2010—2013年長沙市對轄區內1 550家社會辦醫療機構監管情況調查顯示，該地區社會辦醫的監管力度占12%，監管引導占5%，公立醫院占88%，監管指導占95%，后兩項高于前兩項[7]。此外，外部監管的手段也較為單一，除了對準入和常規項目的審批外，缺乏有效的過程評價及監督，對醫院的監管引導不足，這些也造成醫院對于質量管理的執行力不高。再有，要求醫療機構信息上報的工作對于社會辦醫院也沒有硬性要求，社會辦醫院醫療質量信息公開力度不夠，群眾對于醫院的違規行為沒有舉報、投訴等渠道[8]，社會力量參與監督不足，造成對社會辦醫院的社會監督缺位。雖然目前我國各種各類醫療行業協會眾多，但其在醫療質量監管體系中真正作用的發揮仍需進一步加強。

3.4 社會辦醫院專業人才缺乏

目前制約社會辦醫院醫療質量管理的一個關鍵因素在于專業人才缺乏，主要體現在一線人員流動性較大、專業質控人員缺乏以及培訓不足三個方面。與同級別公立醫院相比，社會辦醫院收入并不占優勢，再加上公立醫院優勢資源相對集中，學科發展平臺較好，故成為人員的主要流向，這不僅影響社會辦醫院后續學科發展，也導致醫療質量難以保證[9]。

此外，存在部分人員將社會辦醫院作為技術培訓基地，選擇在剛畢業沒有經驗并且無資格證書的情況下在醫院進行實踐操作2～3年，取得執業證書并且技術嫻熟之后便另謀高就，這也在一定程度上浪費了社會辦醫院的資源，造成專業質控人員缺乏，無法有效開展醫院質量管理。再加上大多數社會辦醫院只注重短期收益，對于人員的培訓投入較少，人員對質控管理和相關政策法規了解程度不足，也因此存在對于質控數據的理解不清晰的問題，無法根據質控結果進行量化考核，阻礙了醫院的業務水平和醫療質量的提高。

4 加強社會辦醫院醫療質量管理的政策建議

當前我國社會辦醫院的醫療質量管理中仍然存在一些問題，亟需進行完善和改進。

第一，完善社會辦醫院內部管理，構建完備的三級質量控制管理體系。醫院除了成立質量管理體系和各質量管理委員會之外，還需不斷完善管理制度和標準，制度年度醫療質量改進工作方案，并就需要解決的問題逐一突破。另外，應加強醫院內部的績效考評機制，進行日常質量監督管理，規范醫務人員診療行為，嚴格落實各項醫療質量和醫療安全核心制度，提升人員的質量管理和安全意識。

第二，推動社會辦醫院信息化發展。一方面，政府應加強對社會辦醫院的財政投入，彌補其信息化建設不足的問題；另一方面，應進一步增加全國醫療質量數據的可及性，以便醫院對一些簡要的數據進行比較和分析，更好地識別改進方向，從而推動醫院在臨床質量和患者服務上的持續改進，推動醫院的精細化管理，切實起到質量數據方向性標桿性的指引作用。

第三，加強社會辦醫院外部質量監管。在監管模式上，需要注重政府監管與行業監管相結合，提升監管效果。國家需要加強對社會辦醫院的行政監管，把其質量管理納入到整體國家質控體系，加強對社會辦醫院醫療質量信息的分析，對社會辦醫院和公立醫院實行同質化管理。同時，政府及衛生行政部門應該將等級評審和職稱評審交給第三方，吸納社會辦醫院專家加入評審隊伍，以保證其評價的公平性。

第四，推動社會辦醫專業人才的培養。對于專業型質控人員短缺問題，可以參考國外學科設置模式，即在獲得一定的工作和基礎經驗后在進行管理學科的學習，改變職能科室醫院需由臨床人員補充的現狀。另外，政府及衛生行政部門可以適當放寬社會辦醫院在限制類技術、新技術審批、人才職稱晉升等方面的限制，提供更加優惠和便利的政策，幫助社會辦醫院留住相應的人才。再有，社會辦醫院也應重視對于自身醫療人才的系統培養，提高其業務水平。

最后，社會辦醫院作為公立醫院的補充，應該明確自己的定位，積極做好高端化、專科化、個體化的醫療服務。另外，社會辦醫院機制也要靈活，要本著切實為患者解決問題的心態，力爭用技術立足，提高臨床療效和醫療質量[10]，特別是哪些對患者真正重要的療效指標，產生真正有價值的醫療服務，提升社會辦醫院的行業影響力和患者認可度，與公立醫院一同形成全面推進健康中國建設的最大合力。