核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作的醫(yī)護(hù)模塊化研究

朱靜 徐鳳

核輻射緊急情況，在現(xiàn)場(chǎng)處置階段，主要任務(wù)包括防護(hù)衛(wèi)生應(yīng)急人員，對(duì)傷員進(jìn)行初步分類，搶救嚴(yán)重傷員，對(duì)受污染人員進(jìn)行清消，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處置進(jìn)行過度處理，收集樣本，收集信息，以及傷員的轉(zhuǎn)移[1-2]。在早期治療階段，主要任務(wù)包括早期評(píng)估傷者在核損傷中的劑量、病史收集、早期實(shí)驗(yàn)室檢查、輻射損傷治療、抗休克治療、組織輸送到專科醫(yī)院等[3]。在核與輻射緊急醫(yī)療救援中，救援人員人身保護(hù)、人群疏散中的繼發(fā)性傷害保護(hù)、長期心理壓力反應(yīng)控制等幾個(gè)關(guān)鍵問題也需要特別關(guān)注[4]。中國的核與輻射應(yīng)急醫(yī)療體系理論尚不完善，相應(yīng)階梯的責(zé)任尚不明確，應(yīng)對(duì)多重安全威脅的體系尚未建立。因此，研究核應(yīng)急醫(yī)療救助領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)模塊化問題就顯得尤為迫切。本文總結(jié)既往核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)場(chǎng)救援的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)場(chǎng)工作流程、醫(yī)護(hù)模塊進(jìn)行探討，并闡明搶救工作中的注意事項(xiàng)，以期為核應(yīng)急醫(yī)護(hù)工作提供參考依據(jù)。

1 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)場(chǎng)工作流程

1.1 前接醫(yī)護(hù)人員問詢

前接醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)通報(bào)情況進(jìn)行院前急救，問詢傷病員的生命體征及意識(shí)情況，并向指揮組通報(bào)便于后勤準(zhǔn)備相應(yīng)的急救藥品及裝備。

1.2 適當(dāng)?shù)谋砻嫒ノ?/h3>

若傷病員生命體征不穩(wěn)，則先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行表面去污。若傷病員生命體征暫時(shí)穩(wěn)定，則可將患者衣物剪除，減少放射性物質(zhì)的持續(xù)污染。將處理“放射性污物”置于對(duì)應(yīng)標(biāo)志的手提袋內(nèi)，并貼好傷病員的個(gè)人信息標(biāo)簽，固定存放位置。剪去傷病員衣物時(shí)，遵循從內(nèi)向外，從上到下的順序[5]。

1.3 醫(yī)療與護(hù)理的模塊化救治流程

醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù)，穿C級(jí)防護(hù)服，戴防毒面罩、三層手套，參考醫(yī)護(hù)搶救規(guī)程的模塊化，抓住搶救重點(diǎn)，提高搶救效率。例如針對(duì)肺部爆震傷的救治，主要是止血、激素沖擊、早期抗生素應(yīng)用；針對(duì)出血性休克，首要的是止血，同時(shí)將傷病員過床，保持頭低腳高位，表面去污將胸部裸露，給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，建立兩條靜脈通路，采血以備血，并測(cè)定生物劑量，檢測(cè)鼻拭子明確有無內(nèi)污染，留置尿管；針對(duì)肋骨骨折合并血?dú)庑兀饕M(jìn)行表面去污，固定胸壁，行胸腔閉式引流，藥物止痛，行床旁超聲明確病情[6-7]。

2 醫(yī)護(hù)模塊化研究

2.1 模塊化設(shè)計(jì)

未來任務(wù)多樣化，種類、環(huán)境的不同，決定了核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作的多樣性。因此，需要根據(jù)不同的任務(wù)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援模塊[8]。以既往諸多經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，將核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作編成多個(gè)保障模塊，秉承著立足現(xiàn)有、便于指揮、利于保障的原則，使得醫(yī)護(hù)工作分工明確、機(jī)動(dòng)迅速、救治高效。通過模塊化設(shè)計(jì)，明確各部分人員的編組、藥材、裝備、人員職責(zé)、救治流程。保證在不同任務(wù)條件下，均能保障核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力[9]。

2.2 模塊化組成

核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援模塊主要包括指揮模塊、防護(hù)模塊、分類模塊、洗消模塊、救護(hù)模塊、檢測(cè)模塊以及后送模塊。

指揮模塊。一般指揮模塊由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員組成，統(tǒng)一對(duì)整個(gè)救援工作進(jìn)行指揮，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)救援團(tuán)隊(duì)的指揮及政治思想工作。

防護(hù)模塊。配備相應(yīng)的輻射檢測(cè)設(shè)備，C級(jí)防護(hù)服裝以及場(chǎng)地巡檢員。對(duì)救援場(chǎng)所進(jìn)行劃定，并負(fù)責(zé)場(chǎng)地及周邊環(huán)境的安全，控制救援場(chǎng)地的出入。

分類模塊。設(shè)置兩個(gè)分類箱和設(shè)備1套，分類箱中備有傷員號(hào)牌、分類標(biāo)牌、傷情標(biāo)志、急救藥材以及擔(dān)架等；設(shè)備包括病床，便攜式吸引器、除顫儀以及血氧儀，衛(wèi)生帳篷等。每個(gè)模塊配醫(yī)生、護(hù)士若干名。該模塊主要是輔助接收傷員，并進(jìn)行分類，發(fā)放傷標(biāo)，進(jìn)行緊急救治。

洗消模塊。配洗消帳篷，相應(yīng)檢測(cè)設(shè)備若干。主要任務(wù)是接收污染傷員，收集衣物，全身污染檢查，確定污染部位；指導(dǎo)輕傷員淋浴洗消，協(xié)助頭部、眼睛、口腔、鼻孔、耳道等局部污染洗消；組織擔(dān)架傷員污染處理及洗消；洗消效果評(píng)價(jià)；更換衣服；更新傷票，引導(dǎo)傷員流。

檢測(cè)給藥模塊。配能進(jìn)行環(huán)境輻射監(jiān)測(cè)、放射性污染檢查等相應(yīng)檢測(cè)設(shè)備，配藥師、心理咨詢師、檢驗(yàn)技師若干人。主要負(fù)責(zé)采集樣品，檢測(cè)體內(nèi)放射性污染，評(píng)估外照射劑量。并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予藥物干預(yù)，并實(shí)施心理疏導(dǎo)。

后送模塊。配救護(hù)車1輛，擔(dān)架若干，個(gè)人劑量檢測(cè)設(shè)備、C級(jí)防護(hù)服及軍醫(yī)背囊若干。配護(hù)士若干人。任務(wù)是利用救護(hù)車或直升機(jī)組織傷員后送。

3 醫(yī)護(hù)模塊化應(yīng)急響應(yīng)

近年來我國多地發(fā)生了放射源丟失或者人員受到超劑量照射的事故，如河南、山東以及黑龍江等地發(fā)生的相應(yīng)事故。在事故發(fā)生后，衛(wèi)生部門緊急組織了醫(yī)學(xué)救援工作，及時(shí)控制了病情及事態(tài)發(fā)展，解除了公眾的恐慌心理。在山東的放射事故，發(fā)生在2004年10月，一起鈷-60放射源超劑量照射事故，應(yīng)急中心接到山東省疾控中心請(qǐng)求技術(shù)支援后，及時(shí)組織專家迅速赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治。將2名嚴(yán)重受照射的傷病員轉(zhuǎn)送到衛(wèi)生部核應(yīng)急中心技術(shù)后援部，進(jìn)行救治。2名傷病員入院后，進(jìn)行外周肝細(xì)胞移植，并行抗感染治療等處理，最終救治成功，延長了兩名患者的生存時(shí)間。

4 搶救工作注意事項(xiàng)

4.1 加強(qiáng)個(gè)人及傷員防護(hù)，降低污染風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)學(xué)搶救組組內(nèi)人員工作區(qū)域在污染區(qū)域，暴露在放射性物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)下，存在較大風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)首先將各自安全防護(hù)置于首位。相關(guān)機(jī)構(gòu)已作出規(guī)定，核輻射相關(guān)人員工作中所受有效輻射劑量標(biāo)準(zhǔn)為：通常情況下，搶救生命及控制嚴(yán)重事態(tài)進(jìn)一步惡化時(shí)，所受有效輻射最大劑量不應(yīng)逾過0.50 Sv。結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為，在每次實(shí)施搶救任務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好下述幾個(gè)方面的檢查，進(jìn)而確保搶救組員的安全，控制風(fēng)險(xiǎn)：第一，檢查防毒面罩、防護(hù)服等相關(guān)用具的完好、密封情況；第二，檢查熱釋光劑量?jī)x的穿配是否遵循相關(guān)要求；第三，病床床單有無依循要求翻折，第四，個(gè)人劑量報(bào)警儀的電量和故障情況檢查；第五，人員之間的互查。而在傷病員防護(hù)過程中，為防止表面去污后的再污染，同樣應(yīng)當(dāng)做到下述內(nèi)容：第一，在最后一位病員處理后，應(yīng)及時(shí)更換外層橡膠手套；第二，污染衣物的處理應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)要求，置于貼有指示標(biāo)簽的指定物中。第三，通過無紡布床單把病員嚴(yán)密包裹，應(yīng)切記不應(yīng)懸垂于地面[10]。

4.2 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)協(xié)同操作，提高工作效率

（1）環(huán)境布局，鑒于野外機(jī)動(dòng)單元內(nèi)的空間局限性，病床的擺放應(yīng)盡可能的集中，醫(yī)療、護(hù)理操作分別于病床兩側(cè)進(jìn)行，減少相互干擾。另外，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)以及緊急后送者，應(yīng)將其安置于臨近出口的地方準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)。

（2）劃分護(hù)理模塊，野外條件中，立足于模塊化理論，需要把所涉一切護(hù)理操作用品根據(jù)其用途差異，采取不同的收納盒整理，并貼上標(biāo)簽。以此做好準(zhǔn)備，能夠拿來即用，實(shí)現(xiàn)護(hù)理用具的科學(xué)使用[11-12]。

4.3 早期心理干預(yù)

保證應(yīng)激條件下的作業(yè)能力。為確保相關(guān)救援人員在實(shí)施操作中的心態(tài)保持平衡，應(yīng)當(dāng)心理健康教育納入醫(yī)院常規(guī)教育，協(xié)同輕傷救治組的心理疏導(dǎo)小組，竭力構(gòu)建良好、健康的心理環(huán)境和氛圍。此外，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)救援人員對(duì)輻射損傷、防護(hù)的相關(guān)理論知識(shí)和操作的學(xué)習(xí)，促進(jìn)其對(duì)相關(guān)操作的了解和熟練程度。救援人員應(yīng)充分了解核的可控性、可防性，任務(wù)中持續(xù)接受心理疏導(dǎo)、監(jiān)測(cè)，確保其應(yīng)激條件下作業(yè)能力的穩(wěn)定。

5 結(jié)語

核能的應(yīng)用越來越廣泛。核能發(fā)電作為一種清潔、高效、安全的發(fā)電方式，正逐漸引起人們的重視。它也將在未來的社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮重要作用。一旦核和輻射緊急情況發(fā)生，損害被掩蓋，損害范圍廣泛，處置困難。這是對(duì)國家安全的重大實(shí)際威脅，也是新形勢(shì)下國家和軍事反恐的關(guān)鍵和難點(diǎn)。大型核輻射人員現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助主要包括前端損傷、分類、去污、劑量評(píng)估、醫(yī)療、轉(zhuǎn)運(yùn)等過程。

核事故緊急醫(yī)療救援是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)動(dòng)作，既需要商業(yè)能力，預(yù)先計(jì)劃，自我保證，設(shè)備操作和維護(hù)，心理舒適。然而，對(duì)可能發(fā)生的核安全事故的護(hù)理和救援研究很少，似乎也沒有引起廣泛關(guān)注。大部分研究集中于核緊急事件的組織準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備和忽視護(hù)理技術(shù)人員的準(zhǔn)備。加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)人員救援能力的研究，認(rèn)識(shí)和促進(jìn)救援能力的提高。