高血壓與中醫體質相關性的薈萃分析＊

曾逸笛，梁 昊＊＊，簡維雄，劉旺華，胡志希

（1. 湖南中醫藥大學中醫診斷學湖南省重點實驗室 長沙 410208；2. 湖南中醫藥大學中醫診斷研究所 長沙 410208；3. 湖南中醫藥大學中醫學院 長沙 410208）

近幾年的高血壓調查結果顯示，我國高血壓的患病率正逐年增高，與此同時，人們對于高血壓的知曉率、治療率和控制率也得到提升[1,2]。高血壓是心腦血管病發病的第一危險因素，我國71%的腦卒中死亡和54%的心梗死亡與高血壓有關[3,4]。高血壓能否預防，如何盡早進行干預，是當前高血壓研究的一個重要方向。體質是先天稟賦與后天多種因素共同作用的結果，因此體質具有差異性，而中醫體質學認為體質的差異性決定著個體對疾病的易感性[5]。近年來，許多學者研究了中醫體質與高血壓病的關聯性，認為某些體質可能與高血壓發病相關，但結論并不完全一致。為此，我們將這些研究進行Meta 分析，以期得到較為統一的結果，并為高血壓的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索方法

通過計算機檢索CNKI 中國學術文獻總庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方知識服務平臺的文獻，檢索時間均為建庫至2018 年5 月31 日，檢索語言為中文。以“高血壓”、“體質”為中文檢索詞，檢索字段為題目和摘要。

1.2 納入標準

①文獻內中醫體質診斷標準必須采用中華中醫藥學會發布的《中醫體質分類判定標準》[6]；②研究設計類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究；③從文獻中可以計算出高血壓與體質關系的OR 值及95% CI，或logistic 回歸系數的估計值和標準誤；④將收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg 作為高血壓診斷標準。

1.3 排除標準

①研究中缺乏對照組；②高血壓合并其他疾病或繼發性高血壓；③研究局限于某一體質人群，如單純痰濕體質研究；④重復發表的文獻；⑤綜述類、評述類或個案報道；⑥全文不可獲取。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者（曾逸笛、梁昊）獨立對資料提取并交叉核對，遇到分歧通過討論達成一致，若不能達成一致，則請第3 人進行評判（簡維雄）。資料提取內容包括：①基本資料：題目、作者、發表年度、設計類型、對照組情況、研究人數等；②每種體質類型的人數或logistic 回歸系數的估計值和標準誤；③質量評價的關鍵數據。

1.5 質量評價

亦由2 名研究者（曾逸笛、劉旺華）獨立對資料提取并交叉核對，遇到分歧通過討論達成一致，若不能達成一致，則請第3人進行評判（胡志希）。隊列研究和病例對照研究按照紐卡斯-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行[7]；橫斷面研究則依照美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[8]進行質量評價，剔除不符合本研究設計的條目。質量評價結果以不同顏色條形圖進行展示。

1.6 統計分析

采用RevMan 5.3進行異質性檢驗以及合并OR 值和95%CI 的計算。①原始數據處理：若數據中提供了每一體質的具體人數，則直接計算出對應的效應量和標準誤；若文獻中只提供OR 及95%CI 或β值及95%CI，則將原始數據進行轉化，得出效應量（ES =lnOR =β）和效應量的標準誤［SE =（ln 區間上限－ln區間下限）/3.92］；②采用Q 檢驗和I2檢驗對納入研究間的異質性進行檢驗，檢驗水準設為α= 0.10，若P＞0.1 且I2＜50%，表明各研究間存在的異質性在可接受范圍之內，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究間異質性較大，使用隨機效應模型進行Meta 分析。對于存在明顯異質性且合并統計存在明顯統計學差異的體質采用亞組分析對異質性可能來源進行分析；采用剔除權重最大的研究進行敏感性分析，觀察剔除權重最大的研究對合并后效應量的影響程度。發表偏倚采用漏斗圖進行目測。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索到981 篇文獻，其中重復文獻482 篇；根據題目和摘要，剔除456 篇（單一體質研究12 篇，綜述3篇，其他441 篇）；通過閱讀全文，剔除33 篇（對照組缺失29 篇，重復發表1 篇，無法獲取全文1 篇，采用其他體質標準2篇），最終共有10篇文獻符合納入標準。

2.2 納入文獻基本情況

納入的10 篇中文文獻，共涉及高血壓病人4 401例，對照組7 934 例；根據文獻中的研究設計描述，10篇文獻均為橫斷面研究；研究地區涉及全國大部分省區，沒有地域偏向；對照組有兩項研究為健康人，其余文獻對照組均為非高血壓人群；調查人群和方式多樣，有些是針對社區人群，有些是門診病患或體檢人群，采用隨機抽樣、系統抽樣等調查方式；6 項研究沒有提及基線可比；2 項研究明確表示體質存在兼夾（表1）。

2.3 質量評價

從AHRQ 選取了符合本研究的8個條目進行質量評價，條形圖結果顯示偏倚主要出現在后5個條目中，這主要與流調過程中問卷回收、資料提取、數據完整性等方面有關（圖1）。僅2 項研究描述了為保證質量而進行的評估，如對調查員進行統一培訓、樣本量估計等；僅1 項研究解釋了排除某患者的理由；僅1 項研究解釋了分析過程中如何處理丟失數據；僅2 項研究報道了應答率及數據的完整性。

2.4 異質性檢驗及Meta分析結果

痰濕質、平和質、陽虛質、濕熱質均表現出明顯的異質性，所以采用隨機效應模型進行Meta 分析；陰虛質、氣虛質、氣郁質、血瘀質、特稟質未顯示出明顯的異質性，所以采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：痰濕質（OR=2.24，95%CI：1.77-2.83，P＜0.001）、陰虛質（OR = 1.28，95%CI：1.13 - 1.45，P＜0.001）、氣虛質（OR = 1.21，95%CI：1.06 - 1.37，P= 0.005）、血瘀質（OR=1.24，95%CI：1.06-1.46，P=0.007）是高血壓人群更易出現的體質類型；而平和質是對照組更易出現的體質類型（OR = 0.56，95%CI：0.51 - 0.61，P＜0.001）；陽虛質、氣郁質、濕熱質、特稟質在高血壓人群和非高血壓人群的分布無明顯統計學差異（表2）。

表1 納入研究的基本情況

圖1 納入文獻的質量評價匯總條形圖

表2 每種體質Meta分析結果

2.5 亞組分析及敏感性分析

痰濕質和平和質Meta 分析存在顯著異質性，根據研究中是否明確納入既往診斷的高血壓（無論是否服藥），將痰濕質研究分為2 個亞組（圖2）。亞組分析顯示：每組的異質性均顯著降低（I2= 0），這說明是否明確納入既往高血壓是導致異質性的原因。平和質出現顯著異質性主要因為其中1 個研究[18]顯示平和質在高血壓組與非高血壓比例無顯著差異，但該研究質量評價最差，而且研究中無明確的排除標準，與其他研究相比出現了顯著異質性。敏感性分析顯示，除氣虛體質在剔除權重最大的研究[13]后統計學差異由顯著變為無顯著差異外，其他體質均與剔除前統計學差異無顯著變化。

圖2 痰濕體質與高血壓相關性亞組Meta分析

2.6 發表性偏倚

將痰濕體質Meta 分析繪制成漏斗圖，結果顯示原始研究左右分布基本對稱，說明無明顯發表性偏倚（圖3）。

圖3 痰濕體質Meta分析的漏斗圖

3 討論

2006 年中華中醫藥學會發布了《中醫體質分類判定標準》，該標準基于王琦教授的九種體質學說[19]，其后中醫體質研究在多個疾病領域均有所開展，還深入到了亞健康領域[20]。中醫證型/體質與疾病或實驗室指標的相關性是循證醫學的新領域，是中醫循證診斷的重要研究方向。此前，我們曾將冠脈造影結果與中醫證型的關系進行了Meta分析，結果顯示血瘀證和痰阻證相較于其他證型的多支病變發生率和冠脈狹窄程度更高[21][22]，這是首次將Meta 分析應用于中醫診斷學領域。近幾年，許多學者研究了中醫體質與高血壓發病之間的關系，但由于研究地域、樣本量、設計差異等問題，導致結果迥異。Meta 分析能夠將不同研究進行合并，得出較一致結論。我們在經過Meta分析后發現：痰濕質、陰虛質、氣虛質、血瘀質是高血壓人群更容易出現，可能是易感體質；平和質在對照組更易出現，可能是保護體質。痰濕質和平和質Meta分析顯示出明顯異質性，經過亞組分析發現是否納入既往高血壓病人是產生異質性的主要來源，而一些研究質量較差也是造成異質性的主要原因。質量評價顯示納入的10篇文獻設計大都比較粗糙，主要是在調查階段并沒有交代可能影響結果的程序或步驟，如為了保證調查的穩定性和一致性，是否對調查員進行了培訓，調查員到底是醫學生還是其他；調查過程中排除被調查者的理由、丟失數據的處理及應答率大部分在研究中均未提及。而另一個問題是體質辨識最終認定的方式有差異，根據相關文獻，通過體質辨識量表最終的結論有：是、基本是、傾向是、否。這意味著有些病人可能體質有兼夾，并可能是屬于“基本是”、“傾向是”這種模棱兩可的中間狀態[23]。納入的文獻中，多數研究對最終結論如何進行判定、是否存在兼夾體質沒有交代；個別研究雖然有交代，但只是說每個被調查者被認定為9 種體質中的某一種，忽略了兼夾體質。“基本是”、“傾向是”這種模棱兩可的中間狀態是否納入研究均未做交代。

在收集文獻過程中，我們排除了多篇對照組缺失的研究，而且這類研究實質占到了體質研究的大多數，但從科研設計的角度，對照組缺失違背了基本的科研原則。若缺乏對照組，就無法說明高血壓體質類型比率是否為其獨特特點，沒有可以參照的對象，不具備說服力。其次，多篇研究高血壓組與對照組樣本量差別太大，甚至相差上10 倍[24]。“均衡”是兩組對比研究重要的原則，旨在維持較高的統計效能[25]。雖然觀察性研究并不一定必須遵循均衡原則，但一定要符合臨床實際，比如高血壓體質研究，應該是高血壓病例少、對照組病例多，比較符合真實世界。為了達到均衡，病例組和對照組最好還是能夠齊同可比，如年齡、性別但多篇文獻并未提到基線可比。對照組選擇標準也是一個很關鍵的問題，在10 項研究中，只有2項研究明確提出對照組是健康人，而其他研究對照組為非高血壓人群，這意味著對照組很可能患有高血壓以外的疾病，這些疾病可能對體質判定造成很大影響，若是在醫院開展的研究，則偏頗性就更大。

圖4 高血壓與體質相關性隊列研究設計方式

中醫體質研究最大的問題其實是疾病與體質的因果關系是否成立。隊列研究和病例對照研究可以發現某些疾病發生的具有因果關系的危險因素。雖然有些納入的原始研究自認為是隊列研究或病例對照研究，但經過仔細閱讀文獻發現實質都是橫斷面研究，即高血壓組患者和對照組人群的體質類型均在同一時間進行評估。在橫斷面研究中，暴露和結局是在同一個時間點進行測量的，不存在時間上的先后順序，雖然在分析數據時，可以根據研究對象的患病或暴露情況自然產生患病組/非患病組、暴露組/非暴露組，并進行互相比較，但是無法推斷結局與暴露之間的因果關聯[26]。因此高血壓與體質，只要是橫斷面研究，誰是因誰是果無法確定，許多文獻認為某體質是高血壓的易感體質或保護體質，這種結論并不可靠，因為也可以說高血壓影響了病人的身體，造成了體質的偏頗，從而更容易出現某體質或不容易出現某體質。進一步講，高血壓病人，多會有各種癥狀，如頭昏、頭痛、急躁、脈弦等，中醫根據癥狀將高血壓劃分為陰虛陽亢、風陽上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡等多種證型[27]。體質類型在評判時，很難說患者的不適感是高血壓這病本身引起，還是體質偏頗引起的。生病的人不再適合進行體質研究，因為混雜了大量疾病癥狀。真正進行體質與疾病的研究應該執行嚴格的隊列研究設計，將血壓正常人群進行體質辨識，并隨訪數年，以最終是否患高血壓為結局，這樣前后就有因果關系邏輯，就能明確體質是否是患高血壓的危險因素（圖4）。綜上，鑒于原始研究質量不高，設計有缺陷，無法說明體質與高血壓的因果關系，本Meta分析結論存在局限性，需謹慎應用。