艾灸治療失眠的臨床應用規律分析＊

董小慶，黃琴峰，謝 晨，楊延婷，韓 榕，李茜瑩，孔諧和，楊 光，吳煥淦＊＊，馬曉芃，＊＊

（1. 上海中醫藥大學岳陽臨床醫學院 上海 201203；2. 上海市針灸經絡研究所 上海 200030）

失眠是以睡眠時間或深度不足為特點的一類病癥。輕者入睡困難，或寐而不酣、時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。現代研究發現，失眠是導致身體機能衰退、引發焦慮抑郁情緒，甚則誘發其他如精神疾病、心腦血管疾病的危險因素之一[2]。流行病學調查顯示，國外失眠癥的患病率約為10%-20%[3]，我國成年人失眠發生率為38.2%，且隨著生活方式的改變呈增高趨勢[4]，積極尋求有效、便捷的治療方法具有重要臨床意義。本文通過分析近60 年發表的灸法治療失眠的臨床文獻，總結灸法治療失眠的應用規律,以期為臨床應用、實驗研究提供文獻依據和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索數據庫包括《中醫針灸信息庫》（證書號：軟著登字0980769 號）、CNKI 中國期刊全文數據庫（清華同方）、萬方數字化期刊（萬方）、中文科技期刊全文數據庫（維普）。主要檢索詞為“艾灸”、“灸法”、“灸”、“失眠”、“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”、“睡眠”、“睡眠障礙”。采用主題、篇名或關鍵詞檢索，用AND、OR 連接詞構建布爾邏輯檢索式進行檢索。

1.2 納入標準

①灸法治療失眠的臨床研究文獻；②1959 年至2018 年有國家正式刊號的期刊發表的文獻；③灸法為主要治療方法，也可為聯合療法中的一種；④臨床病例樣本數≥5例，療效明確且可靠，有詳細的取穴、治療方法和觀察指標；⑤若對照組的干預措施為不同灸法、不同選穴組方的比較，則根據情況按多篇文獻處理。

1.3 排除標準

①一稿多投或用中英文重復發表的文獻；②數據誤差類文獻；③名醫經驗、個案報道、實驗研究、文獻研究、綜述等文獻。

1.4 數據處理

用《中醫針灸信息庫》內統計軟件對數據進行總體分析，對使用頻次占納入文獻數15%以上的穴位和出現頻次占納入文獻5%以上的治療方法進行計量分析,總結臨床主要取穴和針灸治療方法。應用spss24.0軟件進行聚類分析，采用Clementine12.0 數據分析軟件進行關聯性分析，關聯性分析采用Apriori算法。

2 結果

2.1 灸法治療失眠的文獻檢索概況

首篇運用灸法治療失眠的文獻是陳惠冰醫生于1959年發表在福建中醫藥雜志的《針灸治療失眠癥50例報告》[5]。灸法治療失眠的文獻總量為397 篇，包括臨床研究253 篇（其中10 篇文獻有效應指標但未說明臨床療效，故243 篇文獻納入分析），占檢索總文獻的63.7%；文獻研究類論文121 篇，占總文獻的30.5%；名醫經驗、個案報道共9 篇，占總文獻的2.3%；實驗研究14 篇，共占總文獻的3.5%。文獻年度發表趨勢如圖1所示，縱觀1959-2018 年近60 年間灸法治療失眠的文獻發表情況，文獻發表量在最近10 年明顯增多，臨床研究類文獻年度論文基本與總論文的趨勢一致。

圖1 灸法治療失眠論文年度分析

2.2 臨床文獻的選穴分析

2.2.1 腧穴頻次分析

根據納入標準和排除標準，共納入243 篇灸法治療失眠的臨床文獻，進行統計分析，累計觀察患者37226 例，其中有效35 287 例，總有效率為94.8%。文獻中共涉及穴位143 個，其中十四經穴113 個，耳穴20個，經外奇穴6 個，腕踝穴4 個。使用頻次最高的穴位為百會，其次為三陰交、神門、足三里，均達90次以上，詳見表1。

表1 灸法治療失眠的主要穴位

2.2.2 腧穴歸經和部位分布分析

灸法治療失眠的文獻中，除了手太陰肺經經穴外，其余13條經脈的經穴均有涉及。十四經穴使用頻次總共為1 436 次，經外奇穴總頻次69 次。從腧穴歸經分布來看（表2），陽經穴、陰經穴的使用頻次各占十四經穴總頻次的53.6%、46.4%；足太陽膀胱經穴使用頻次最高，為329 次，其次是督脈穴和腎經穴，分別為213 次和150 次，三者使用頻次占總頻次的48.2%。足陽明胃經12 穴中足三里和豐隆的使用率占83.6%，其余穴位使用率很低。表3 中數據顯示，灸法治療失眠主要取下肢部的腧穴，其次為頭面部、背部。綜合分析兩表數據發現下肢部的選穴以脾、腎二經的經穴為主；胸背部穴位以任督二脈穴為主，上肢部穴位主要為手少陰心經穴。

2.2.3 穴位關聯性分析

用Clementine12.0 數據分析軟件對臨床主要應用的11 個穴位進行關聯性分析。表4 列出了置信度≥90.0%的前10條。

支持度顯示的是規則的前項支持度，在本文中指包含前項穴位的文獻占灸法治療失眠臨床文獻的比例，表4 中支持度較高的是內關-足三里-神門、內關-足三里-神門-百會。置信度為規則支持度和支持度的比值,表示在包含前項穴位的所有文獻中同時包含后項穴位的文獻所占的比率，如腎俞-內關與神門同時出現的幾率為100%，支持這一規則的處方占10.43%。穴位關聯性分析結果表明，灸法治療失眠的處方中出現頻次最高的穴對為內關、足三里和神門，其次為內關、足三里、神門和百會，且二者與三陰交的合用率較高。

表2 灸法治療失眠腧穴歸經分布

表3 灸法治療失眠穴位部位分布

2.2.4 主要穴位聚類分析

應用SPSS 24.0 軟件對灸法治療失眠的臨床主要穴位進行聚類分析，得到穴位聚類冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。由圖2 可見，若按群集數2 來分，可以得到2 個有效聚類群：百會-三陰交-神門-足三里-內關-太溪，心俞-涌泉-脾俞-腎俞-四神聰-關元，這與樹狀圖的聚類結果一致。分析樹狀圖發現，一類穴位中多為重點要穴，另一類為辨證配穴，由聚類分析結果得到的核心穴對有百會、三陰交、神門和足三里，內關和太溪。

2.3 常用治療方法及其關聯性分析

本研究中灸法包括艾條灸、直接灸、間接灸、溫灸器灸、溫針灸5 類，艾條灸包括懸灸、雀啄灸、溫和灸、雷火灸、熱敏灸；直接灸包括艾炷灸、藥線點灸、麥粒灸；間接灸包括隔姜灸、隔鹽灸、隔藥灸。表5 列出了納入文獻中以灸法為主的5 種常用治療方法，總有效率最高的是灸法結合中藥，其次為灸刺結合療法，二者有效率均高于單純灸法，差異具有統計學意義（P＜0.05）。灸法配合穴位貼敷療法的有效率高于單純灸法，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。對直接灸、間接灸、艾條灸、針刺、耳穴貼壓5 種干預措施進行關聯性分析（表6），結果表明配合療法中艾條灸配合針刺的文獻占比最多，占總文獻的42.3%；以直接灸為治療方法的文獻中有58.3%的文獻配合使用了針刺。

圖2 灸法治療失眠主要穴位聚類冰柱圖

圖3 灸法治療失眠主要穴位聚類樹狀圖

表4 灸法治療失眠穴位關聯性分析

表5 以灸法為主治療失眠的常用方法比較

表6 治療方法關聯性分析

2.4 臨床文獻的效應指標分析

灸法治療失眠的臨床文獻中所用量表主要為匹茲堡睡眠質量指數（PSQI），使用頻次為95 次，PSQI 量表適用于評價睡眠質量障礙患者近1個月內的睡眠情況[6]，能夠綜合反映睡眠的質和量，并且與多導睡眠腦電圖測試結果有較高的相關性[7]。其他如阿森斯失眠量表（Athens）、阿森斯睡眠評定量表（AIS）、Epworth 思睡量表等，平均使用1-2 次。在納入的具有PSQI 量表評分的文獻中篩選出單純灸法的文獻共28篇、灸刺并用31 篇，灸藥結合10 篇，基于量表評分進行療效比較，結果詳見表7。同種療法干預前后比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。組間兩兩比較，在降低PSQI 評分方面，灸藥并用優于單純灸法（P＜0.05）。但灸刺并用與其他兩種方法比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表7 基于匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）的三種治療方法的比較

3 討論

作為針灸療法的重要組成部分，灸法普適性強、易于操作，治療失眠具有安全、有效、可長期應用等優勢，近年來在臨床得到了廣泛應用[8]。總結灸法治療失眠的臨床規律，對灸法的進一步推廣應用具有重要意義。

從灸法治療失眠的臨床選穴來看，使用頻次最高的穴位為百會，其次為三陰交、神門、足三里，使用頻次均90 次以上，約占十四經穴總頻次的28.9%。關聯性和聚類分析顯示，核心穴對為內關、足三里、神門、百會和三陰交。就具體穴位來看，百會穴為足太陽、手足少陽、足厥陰、督脈交匯之處且絡于腦，腦為元神之府，故灸之、刺之具有醒腦開竅、健腦安神、升清助陽之功效[9]，現代研究認為[10,11],艾灸健康人百會穴可使大腦中動脈、頸總動脈血流速度加快,腦部血液供應顯著改善；針刺百會穴可降低睡眠剝奪大鼠大腦皮層興奮度，產生安神的作用[12]。選用足三里、三陰交穴則體現了從脾胃論治失眠的思想，諸多的臨床療法如“調督安神針法”等在治療失眠方面均十分注重協調脾胃功能[13]。足三里為胃腑之下合穴，三陰交為足三陰經氣血交會之處，二者具有調補脾胃、補養氣血之效。脾胃之氣調和，則氣血充足、陰陽和合，故失眠得治。現代研究[14]認為，針刺右側足三里穴引起同側室旁核和雙側顳葉的葡萄糖代謝和腦血流增加，而顳葉通過調節情緒、精神活動來影響睡眠。電針三陰交亦能產生安眠效應，其作用的發揮與調整γ-氨基丁酸對上行激活系統的抑制、提高血清中IL-1β等促睡眠因子和下調促覺醒因子CORT 的含量有關[15,16]。灸法治療失眠在下肢部以脾、腎二經經穴為主；胸背部主要取任督二脈。灸脾腎二經不僅可以調補腎精、固護脾運，且少陰腎為陰中之陰，太陰脾為陰中之至陰，配合任、督脈穴可調節全身陰陽。

從治療方法的關聯性分析中發現，灸法配合針刺的關聯性最高，占納入文獻的42.3%，灸法主要采用艾條灸。一項灸法治療失眠的系統評價[17]顯示，灸法可在一定程度上加強針刺的治療效果，證明了灸法配合針刺的優勢。在降低PSQI指數方面，灸法結合中藥效果最好，優于單純灸法；在總有效率方面，灸法結合中藥、灸法結合針刺，均優于單純灸法，在一定程度上說明包括灸法在內的多種方法聯用是治療失眠較為優化的方案。本次研究發現，臨床研究中有關失眠的療效評價和效應指標的選用缺乏統一性，部分研究仍采用1995年版的“中醫病癥診斷療效標準”來評定療效，絕大部分文獻則采用量表，主要是匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表等，而作為國際認可的檢測睡眠障礙的金標準多導睡眠圖[18]，在本次研究所納入的文獻中幾乎未被使用。

現代研究發現，灸療的溫熱刺激作為主要作用因素[19]，具有舒張血管、增加血流量、改善微循環的作用[20,21]，其燃燒產生的芳香揮發油成分是產生藥理作用的關鍵[22]，其氣味通過呼吸進入機體可醒腦安神[23]。失眠是由于中樞神經系統中興奮性和抑制性氨基酸神經遞質的平衡失調引起，其中γ-氨基丁酸對神經元的抑制所產生的催眠、鎮靜作用是調節睡眠的關鍵[24,25]，艾灸對神經遞質失衡的調節作用，可能是其改善睡眠的作用機制之一[26,27]。中醫學認為失眠病機復雜，除了與陰陽、臟腑、營衛、情志相關以外，體質也是決定失眠質與量的重要因素[28-30]。失眠癥證型多變，且隨年齡的不同有年老者多腎虛（心腎不交）、脾虛，年輕患者多虛火、痰熱之別[31]，灸法是否適用于熱證尚存爭議，著名灸法專家周楣聲曾提出“熱證可灸，熱證貴灸”的見解；也有研究發現艾灸通過抑制炎性細胞因子的釋放、糾正炎癥時自由基代謝紊亂以及對神經遞質的影響對熱證大鼠有行氣、活血化瘀之效[32]。從目前的臨床應用來看，灸法治療失眠貴在調和陰陽，溫通補虛，對虛證、本虛標實之證的失眠可與多種針灸療法配合使用，對痰熱內蘊、心火亢盛等但見一派熱象之征，則臨床根據實際情況慎用灸治。

本文從文獻分析與數據挖掘的角度對灸法治療失眠的穴位、治法進行分析，認為灸法治療失眠具有較好的臨床療效，與其他針灸療法合用能起到增效的作用，建議臨床運用灸法治療失眠的選穴為百會、三陰交、神門、足三里、內關，治療方法可選用灸法配合中藥、灸法配合針刺。通過本次研究，為灸法進一步臨床推廣應用提供依據和參考，同時也為灸法科學研究提供了新的思路。